jlJ. S-1 WAa FORCES ARMÉES D'EXTRÊME-ORIENT DIRECTION DES SER VICES SANITAIRES GUIDE D'ANESTHESIE (A L'USAGE DES INFIRMIERES) par le Médecin de Jère classe de la Marine G. W AQUET Dipl6mé d' Anesthésie de la Faculté de Médecine de Paris Assistant de Chirurgie des Hôpitaux Maritimes Ancien prasecteur d'anatomie des Ecoles Annexes Guide d'anesthésie L'anesthésie est l'abolition de la douleur provoquée par les actes médi- caux. Point n'est besoin de souligner l'importance d'une bonne anesthésie, aussi bien pour le malade que pour le chirurgien. En France , l'anesthésie a fait des progrès récents, dus à l'emploi de produits nouveaux et surtout de techniques nouv , elles. Un rapide aperçu historique va nous permettre de suivre ces progrès. Bis torique L'anesthésie est centenaire. C'est en effet en 1844 qu'un dentiste ameri- cain, Wells, essaya sur lui-même le protoxyde d'azote pour une extraction dentaire. Deux ans plus tard, en 1846, Morton utilisait l'éther que Crawford a vait déjà employé avant lui. En 1847, Simpson se servit du chloroforme. La reine Victoria en bénéficia une des premières pour la naissance d'un de s es enfan t s , d'où l' e xpression qui est restée depuis : « donner le chloroforme à la reine ». L'anesthésie rachidienne naît en 1894 avec Corning. L ' anesthésie intrarectale fait un gros progrès lorsque Duisberg emploie pour la première fois le rectanol (1926). Le premier anesthésique intraveineux réellement satisfaisant fût l'évipan (1932) détrôné par le pentothal en 1934. Vers la même époque on commence à employer le cyclo-propane. Enfin, l'emploi du curare en anesthésie remonte seulement à 1942. Il n'est pas douteux que cette date marquera dans l'histoire de l'anesthési 1 e, un progrès très important. Des progrès considérables ont été réalisés également dans les méthodes et dans les techniques d'anesthésies. _ Au masque d'Ombrédanne (1908) qui a eu une faveur universelle pendant quarante ans, a succédé le circuit fermé avec toutes les techniques qu'il permet : intubation trachéale - baronarcose - respiration contrôlée - curarisation. Ces progrès de l'anesthésie ont permis également ceux de la chirurgie ; l,e chirurgien est désormais affranchi de la hantise de la vitesse, de l'intoxi- cation, du choc ... L'anesthésie est devenue beaucoup plus complexe : c'est actuellement une véritable spécialité. Pour administrer corr ' ectement une anesthésie en circuit fermé, il est nécessaire d'avoir quelques connaissances de physiologie respiratoire et cir- culatoire qui vont faire l'objet d'un rappel succinct. Rappels de physiologie PHYSIOLOGIE RESPIRATOIRE. La respiration ,est avant tout un phénomène cellulaire. Le poumon n'est qu ' un intermédiaire entre les tissus et le milieu extérieur, le véhicule est le sang. La respiration comporte des phénomènes mécaniques et des phénomènes chimiques : 1) - PHENOMENES MECANIQUES : La respiration comprend deux t emps : l'inspiration et l'expiration. La première est pius courte que la seconde. Seule l'inspiration est active. Les muscles inspirateurs sont constitués par le diaphragme qui assure à lui seul 60 p. cent de la respiration et par l es intercostaux qui assurent le reste. Le rythme respiratoire est de 16 mou- vements par minute. Au point de vue anatomique, l'appareil respiratoire est constitué par une ch arpente osseuse mobile et extensible, doublée de muscles, qui forme la c age thoracique contenant les poumons. Le diaphragme, en se contractant, a g :i; ~mdit la cage thoracique dans tous ses diamètres. La capacité pulmonaire totale est de cinq litres qui se subdivisent en plusieurs fractions : une partie qui ne varie jamais, qui né peut pas sortir d.u poumon, c'est l'air résiduel égal à 1 litre 500. Une partie qui peut entrer et sortir, c'est la capacité vitale, égale à 3 litres 500. Celle-ci résulte de la somme de l ' air courant (0 lit. 500), de l'air complémentaï,re (1 lit. 500) qui peut être admis par une inspiration forcée, et de l'air de réserve (1 lit. 500), qui peut être chassé par une expiration forcée Schéma du Soufflet Pulmonaire air re'.5,"o'uel = 1 '- 5o o E.xp1r normal~ - 8 - 2) - PHENOMENES CHIMIQUES L'air inspiré contient - 20 p. cent d'oxygène - 80 p. cent d'azote et des traces de C02 . L'air expiré contient 16 p. cent d'oxygène - 80 p. cent d'azote - 4 p. cent de C02 Il y a donc eu absorption d'oxygène et rejet de gaz carbonique. Les échanges se font suivant des lois valables pour tous les gaz et sur- tout pour les gaz et vapeurs anesthésiques. 1re loi : Les échanges se font proportionnellement aux différences de pres- sion parti~lle entre les gaz en présence. Les pressions partielles sont les pres- sions relatives des différents gaz. Les gaz vont de la pression la plus forte vers la pression la moins forte. Cette loi s'applique aussi bien au nivea1;1 d · es alvéoles pulmonaires qu'au niveau des capillaires. 2• loi: La diffusion des anesthésiques est fonction de l'amplitude et de la fréquence respiratoires. 3" loi: Cette diffusion est également fonction de la perméabilité de l'alvéole pulmonaire. Celle-ci peut être troublée par la présence de mucus à sa sur- face. C'est ainsi que l'hypersecrétion bronchique est un danger car elle gêne l'absorption de l'oxygène au niveau de l'alvéole pulmonaire. 4° loi : Les anesthésiques diffusent vers les tissus, en fonction de leur vas- cularisation. C'est pourquoi le cerveau qui est l'organe le plus richement vascularisé est atteint en premier par l'anesthésie. CONTROLE DE LA RESPIRATION : Les mouvements respiratoires sont automatiques. Cet automatisme provient d'un centre respiratoire qui s1ege au niveau du bulbe, centre autonome, qui fonctionne par lui-même, mais qui reçoit des excitations provenant d'influences extérieures. Ce centre est sensible aux modifications de la composition chimique du sang, en particulier aux modifications du taux du C02 qui est un excitant du centre respiratoire. Il est également sensible à des influences nerveuses, à des excitations réflexes qui naissent au niveau de la région du sinus carotidien et de la cros- se de l'aorte. Le centre respiratoire reçoit aussi des excitations provenant des pou- mons. A ce niveau existent les terminaisons nerveuses du pneumogastrique, qui sont sensibles à la distension ou au relâchement des poumons. C'est ainsi que l'inspiration appelle l'expiration. Le centre respiratoire transmet ses impulsions aux muscles respiratoires par l'intermédiaire de filets nerveux passant par la moëlle. - 9 - EFFETS GENERAUX DES ANESTHESIQUES SUR LA RESPIRATION : Ils ont dans l'ensemble une action dépressive. Les anesthésiques ont ten- dance à diminuer l'amplitude et la fréquence respiratoire. Ils agissent sur- tout sur l'inspiration. Lorsque l'anesthésie s'approfondit, on voit apparaître successivement la paralysie des muscles respiratoires : d'abord celle des inter- costaux supérieurs, puis celle des intercostaux inférieurs et finalement celle du diaphragme : c'est alors la syncope respiratoire. Le pentotha1 et le cyclo-propane dépriment beaucoup la respiration, aussi les malades qui sont l'objet de ces anesthésies doivent-ils être oxygé- nés très largement et avoir reçu avant l'anesthésie, une pré-médication plu- tôt faible en morphine. Les signes respiratoires dans l'anesthésie sont donc très importants à ob- server. PHYSIOLOGIE CIRCULATOIRE. Le sang sert d'intermédiaire entre les poumons et les tissus dont il per- met la respiration et les échanges. Les anesthésiques ont une action dépres- sive sur la circulation. Si l'on observe en effet les modifications du pouls et de la tension artérielle au cours de l'anesthésie, on peut constater : - des modifications du pouls, au point de vue fréquence et au point de vue rythme. Le pouls s'accélère dans l'anesthésie profonde. Le cyclo- propane peut -déterminer des arythmies, dues à son action toxique sur le système nerveux autonome du cœur. - des modifications de la tension artérielle : celle-ci est élevée pen- dant la phase d'excitation. Elle est abaissée dans l'anesthésie pro- fonde. D'où la notion classique qu'un quart d'heure d'anesthésie au 3 " plan du stade chirurgical , est plus choquante pour le malade que deux heures d'anesthésie au 1 c r plan. Nous n'insisterons pas davantage sur ces notions de physiologie circula- toire qui feront l'objet d ' études plus complètes au moment des cours de Réani- mation La pré-médication La p r é-médication ou médication pré-opératoire, est le premier acte de l' anesthésie. Son importance est très grande et le succès de l'anesthésie en dé pend s ouvent. Il faut placer le malade dans un état de réceptivité telle qu' il s era poss i ble d e l'anesthésier avec les plus faibles doses. BUT S DE LA PRE-MEDICATION: 1 ) - Calmer l'angoisse du malade et réduire son activité psychique. Le malade redoute en effet, la plupart du temps, l'anesthésie : il a peur de ne pas s'endormir , de ne pas se réveiller. 2) - Réduire son métabolisme basal. Les personnes qui ont un mé- t abolisme él e vé , sont résistantes à l'anesthésie ; de plus il leur faut beaucoup plus d ' oxygène. Ce sont les hyperthyroïdiens, les alcooli- q ues , les fiévreux, les enfants. En diminuant le métabolisme ba- sal, on facilite l'action des anesthésiques faibles comme le pro- t o xy de d ' azote, et on a une induction plus facile · ainsi qu'une plus gr ande stabilité dans la période d'état de l'anesthésie. 3) - Déprimer l'irritabilité réflexe du malade qui, exagérée au début de l'anesthésie ou insuffisamment déprimée, peut être à l'origine d ' accidents. 4) - Corriger l'effet désagréable de certains anesthésiques ; par exem- ple de l'éther qui donne de l'hypersecrétion bronchique. MEDICAMENTS UTILISES : On utilise trois catégories de produits : - les opiacés. - les modificateurs du système neuro-végétatif. - les barbituriques 1) - OPIACES : Agissent sur les centres nerveux, ont une action sopo- ri fique ; certains ont une action analgésique, c ' est-à-dire qu'ils diminuent la douleur. Ils diminuent le métabolisme basal d'environ 10 p. cent et atté- n uen t tous les réflexes. E n somme , ils ont une action dépressive générale qui atteint également l e cent r e respiratoire, entraînant une diminution de la ventilation pulmo- nai r e qui peut être assez importante. Enfin, ils ont une action sur la pupille, d ont ils provoquent la contraction (myosis). - 1 2 - Les produits utilisés sont surtout la morphine, sous forme de chlorhydrate de morphine à la dose moyenne de un centigramme. On peut employer aussi un mélange d'extraits qui contient environ 7 à '8 p. cent de morphine. D'au- tres dérivés peuvent être également utilisés comme la codéïne ou l'eucodal , produit de synthèse. 2) - MODIFICATEURS DU SYSTEME NEURO-VEGETATIF Ce sont surtout l'atropine et la scopolamine : Le sulfate d'atropine est un dérivé de la belladone. Il . stimule légèrement le métabolisme basal et le centre respiratoire, compensant· ainsi l'action de la morphine. Il diminue les secrétions (salive, secrétion bronchique) d'où di- minution des risques de complications pulmonaires post-opératoires. Il para- lyse le parasympathique : c'est un parasympathicolytique. Il en résulte qu'il dilate la pupille (mydriase) et qu'il accélère le cœur. D'autres actions sont discutées : il a tendance à préserver du spasme laryngé (laryngo-spasme) d'où son emploi impératif avant les barbituriques. Son action est assez rapide ; il suffit d'injecter par voie sous-cutanée la dose de un quart 24 un demi mmg. de sulfate d'atropine, un quart d'heure avan t le début de l'intervention. Le bromhydrate de scopolamine est un extrait de la jusquiame. Il agit sur les centres nerveux qu'il déprime. Isolant le malade du milieu exté- rieur, il le rend calme, indifférent, euphorique, un peu amnésique. Une trop forte dose pourrait déterminer des hallucinations , des vertiges et même du délire. C'est aussi un parasympathicolytique. Il a une action plus intense que l'atropine sur les secrétions, une puissance plus forte et une action plus prolongée. On l'emploie à la dose d e un quart à un demi mmg . 3) - BARBITURIQUES : Ce sont des dérivés de la malonylurée. Il en existe une assez grande variété. Les barbituriques à action ultra courte com- me l'évipan et le pentothal ne s'emploient pas en pré-médication. On emploie les barbituriques à action lente comme le véronal, le gardé- nal, le sonéryl. Ils ont une action hypnotique et calmante ; ils procurent le sommeil et réduisent un peu le métabolisme basal. On les emploie à des doses variables suivant les produits : pour le gardénal la dose moyenne est de 5 à 10 ctg. Ces trois catégories de médicaments doivent être associées dans la pré- médication. SCHEMA GENERAL : La veille de l'opération on donnera le soir au futur opéré 10 ctg. de gardénal. Le matin de l'opération, au réveil, donne r à nouveau 10 ctg. de gardénal. Une heure avant l'intervention faire une injec- tion sous-cutanée de un ctg de morphine associé à un quart ou un demi mmg. d'atropine. Le malade devra être ensuite mis au calme et dans l'obscurité si possible. Il existe des produits spécialisés qui associent tous ces médicaments. Les plus connus sont le Sédol, le N argénol, le Scophédal, la Phlébafine. La pré-médication ne doit pas être standardisée, elle doit varier pour chaque · malade. La dose et le choix du produit doivent tenir compte de l'âge - 1 3 - et de l'état physique du malade, du mode d'anesthésie employé et de l'opé- ration projetée. Il est donc essentiel que l'anesthésiste voie le malade la veille de l'intervention pour le mettre en confiance et qu'il prenne connaissance des examens pré-opératoires qui ont été pratiqués : numération globulaire. formule leucocytaire, taux d'hémoglobine, tension artérielle, pouls, ..... · Il est conseillé, en outre, d'essayer d'évaluer l'état neuro-végétatif du sujet par la mesure du réflexe oculo-cardiaque (R.O.C.) et l'état circulatoire d u sujet par le test de CRAMPTON. D'une façon générale, les sympathico-toniques sont résistants à l'anes- thésie, alors que les vago-toniques sont plutôt réceptifs. En résumé, l'anesthésiste doit faire son plan d'anesthésie et - en parler ensuite au chirurgien. Tous les malades doivent être pré-médiqués, même avant une anesthésie locale ou une rachi, même les enfants qui tolèrent très bien l'atropine et la morphine à des doses relativement importantes. La pré-médication n'est pas utile chez les malades très fatigués, les hémorragiques (grossesse extra- utérine). Nous tenons à souligner en terminant que la pré-médication doit être faite normalement par voie sous-cutanée, au moins une heure avant l'in- tervention ; son action est ainsi beaucoup plus complète. :Pans les cas d'ur- gence, on pourra se contenter de faire la pré-médication, par voie intra- veineuse, un quart d'heure au moins avant l'intervention. Stades et • signes de l'anesthésie Pour faire une bonne anesthésie, il faut la suivre et connaître parfai- tement, à chaque instant, à quel stade en est le malade car il faut chercher à lui donner une anesthésie ni trop profonde, ni trop légère. La profondeur de l'anesthésie doit varier suivant l'intervention et, même, suivant les temps de l'intervention : ainsi par exemple pour les interventions sur les membres, le premier plan du stade chirurgical suffit. Pour les ventres, il faut atteindre le deuxième plan du stade chirurgical. Pour une gastrectomie ; il est nécessaire d'atteindre le deuxième . plan au moment de l'ouverture et de la fermeture du péritoine, alors que le premier plan suffit pour le reste de l'intervention. STADES DE L'ANESTHESIE. Claude BERNARD avait décrit trois stades : cérébral, médullaire et bul- baire. Actuellement, à la suite des travaux américains et en particulier de GUEDEL, on distingue quatre stades: - Stade d'analgésie; - Stade d'excitation; - Stade chirurgical subdivisé en quatre p ' lans ; - Stade d'arrêt respiratoire. SIGNES DE L'ANESTHESIE. Le diagnostic de profondeur d'anesthésie sera basé sur l'observation cons- tante de certains signes et sur l'étude des différents réflexes. Des signes impor- tants seront observés au niveau de l'œil, mais les signes respiratoires sont de beaucoup les plus importants et les plus fidèles. Nous prendrons comme type de description l'anesthésie ~ l'éther, car les signes sont particulièrement nets avec ce produit. 1) - STADE D'ANALGESIE : Il s'étend depuis le début de l'anesthésie jusqu'au moment où le malade perd conscience et correspond à, l'action de l'anesthésique sur les centres cérébraux superficiels. A ce stade, le malade est donc encore consèient et l'on voit disparaître progressivement les fonctions sensorielles : odorat, goût, vue, ouïe (qui disparaît après avoir subi une aug- mentation passagère). - 1 6 - Au point de vue des signes : tous les réflexes sont présents ; les pupilles sont normales, le pouls est moyen, la respiration et la tension artérielle sont normales. A ce stade, il ne faut pas parler au malade, il est absolument inutile de rechercher les réflexes oculaires car cette recherche n'aurait pour résul- tat que de l'agacer. 2) - STADE D'EXCITATION : Il est caractérisé par le fait que le ma- lade présente une excitation psychique se traduisant par des paroles plus ou moins cohérentes. Parfois, par une eicitation mcttrice, va;riable dans son intensité, depuis quelques mouvements . de la main, de la tête ou des pieds, jusqu'à des tentatives de fuite ou de lutte. Aussi est-il important d'attacher le malade à la table d'opération. Il est à noter que les malades bien pré- parés ont une phase d'excitation très peu marquée. Cette phase s'étend depuis la perte de conscience jusqu'à l ' entrée dans le stade chirurgical, elle résulte de la libération des centres automatiques moteurs sous-corticaux. Plus le malade est résistant à l'anesthésie, plus l'excitation apparaît tardivement et, au contraire, plus il est sensible, plus l'ex- citation est précoce. Ce stade critique doit être traversé le plus rapidement possible, car c'est à ce moment-là1 que peut survenir le vomissement. Le · malade est alors dans un état de grande instabilité neuro-végétative et il faudra s'abstenir de toute excitation supplémentaire qui risquait de déterminer des <accidents; en particulier il est absolument contre-indiqué de commencer l'intervention à ce stade. Au point de vue des signes : tous les réflexes sont présents ainsi que le tonus musculaire. On observe également une hypersecrétion lacrymale et une hypersalivation. La pupille est dilatée, le pouls r,apide, la tension arté- rielle élevée, la respiration très irrégulière. Le malade retient sa respiration plus ou moins consciemment ; il peut même faire une courte apnée, mais il ne faut pas s'en inquiéter et surtout ne pas ôter le masque, ce qui n ' au- rait pour effet que d'alléger encore l'anesthésie. 3) - ST ADE CHIRURGICAL : Il est atteint vers la 10 " minute en mo- yenne. L'entrée dans ce stade est marquée par l'établissement d'une respira- tion régulière et automatique, ou respiration pendulaire (l'inspiration est à peu près égale à l'expiration). A ce moment on voit progressivement dispa- raître tous les réflexes, tandis que l'anesthésie s'approfondit. Etudions les signes · aux différents plans. Au PREMIER PLAN - la respiration est régulière et automatique - les pupilles sont petites - les globes oculaires oscillent latérruement et assez lentement. Le réflexe du vomissement disparaît ainsi que le réflexe de dé- glutition - le réflexe conjonctivo-palpébral disparaît, ainsi que le réflexe pharyngé (réflexe de la toux) . Au DEUXIÈME PLAN - la respiration a tendance à diminuer en amplitude, mais elle est toujours régulière - la pupille est moyenne - les mouvements des globes oculaires disparaissent : ceux-ci deviennent fixes, en position cen- trale - le réflexe cornéen disparaît dans la deuxième moitié de ce plan. Le tonus musculaire commence à s'atténuer - le pouls a tendance à s'ac- célérer et la tension artérielle à baisser. C'est à ce stade que Pon pratique la plupart des opérations abdominales. - 1 7 - Au TROISIÈME PLAN - la respiration perd encore de son amplitude - l'ins- piration se raccourcit - la paralysie des intercostaux supérieurs détermine la respiration à bascule caractérisée par le fait que le diaphragme se contracte en premier et · qu'il est suivi secondairement par l'expansion de la cage thora- cique. On dit couramment que le malade pousse, mais il n'en est rien. Le remède à cet inconvénient consiste ~ diminuer l'anesthésie et non pas à l'ap- profondir, ce qui ne ferait qu'exagérer le phénomène. - La pupille se dilate - le pouls s'accélère et la tension artérielle baisse. Le réflexe laryngé disparaît ainsi que le tonus musculaire. Au QUATRIÈME PLAN - par suite de la paralysie complète des intercostaux seul le diaphragme fonctionne et l'abdomen se creuse à l'inspiration. La pupil- le se dilate encore plus - tous les réflexes sont abolis ainsi que le tonus mus- culaire. Aucune intervention ne nécessite l'atteinte de ce plan. 4) - STADE D'ARRET RESPIRATOU?,E: L'arrêt de la respiration pré- cède de trois ~ quatre minutes l'arrêt du cœur. Les signes d'alarme sont la respiration diaphragmatique, la pupille dilatée avec un œil sec, la cyanose. Un bon anesthésiste ne devrait jamais atteindre ce stade. Il ne faut pas attacher d'importance exagérée à un seul signe observé en particulier mais voir l'ensemble des signes. Il existe des variations plus ou moins grandes en fonction du sujet, de la pré-médic-ation reçue, du produit employé. Ce sont les signes respiratoires qui sont les plus fidèles et ensuite les signes oculaires. On peut observer des pauses respiratoires : celles-ci sont de deux sortes. La pause qui survient après une inspiration correspond à une anesthésie pro- fonde ; la pause qui survient après une expiration indique une anesthésie légère. Le tonus musculaire décroît toujours de la même façon en commençant par les muscles de la tête, de la nuque, puis ceux de la mâchoire. Ensuite disparaît celui des membres, de l'abdomen, des muscles respiratoires et, enfin, en dernier lieu, celui des sphincters. Lorsque le malade se réveille, il traverse ces différentes étapes en sens inverse, mais en général il n'y a pas de phase d'excitation. Le temps néces- saire au retour de la conscience dépep.d de la profondeur de l'anesthésie atteinte et du produit employé : le réveil est d'autant plus rapide que le point d'ébullition de ce produit est plus bas. Ainsi, avec les gaz, le réveil est presque toujours immédiat. SURVEILLANCE DU MALADE PENDANT L'ANESTHESIE : Le pouls, la tension artérielle, la respiration, devront être suivis toutes les cinq ou dix minutes et notés sur une fiche d'anesthésie, ce qui permettra, un meilleur contrôle de l'état du malade, et de dépister précocément l'établis- sement d'un choc opératoire. 2 - - 1 8 - INTERVENTIONS POSSIBLES AUX DIFFERENTS STADES : au 1er stade: - incision d'abcès; au 2e stade : - toute intervention est contre-indiquée au 3° stade: - 1er plan : interventions sur les membres 2° plan : chirurgie abdominale ; 3° plan : certaines interventions osbtétricales. 4° plan: Ne doit pas être atteint. SIGNES ae 1 'ANESTHÉSIE aux DIFFERENTS DtGRfs · Mobilité des REFLEXES Tonus Stades del' Respiration Pupille globes ocul. muscu- anesthésie Con- Dégluti - laire jonctiv. Cornéeil tion --- - - - - 1.- 15 Analgésie @) Mouvements + + + Conser- volontaires ve __> - · - - - -- II.- Excitatlon " -=::::::::::: ~ + + + + + + + Conscr- -- vé -- ---- ----- -- - - - - I l l . - Chirurgical :S ® + + + · - + - Décroît 1 e_r plan - - - - - - 2è~~ plan - ® )> 5 - - + - - -- - - - - :,è~e plan @ - - - - » _y_ - - - - - -- 4 111~e plan ® - - - - >) - - - - - - IV.- Syncope ~ Paralysie respiratoire - - 1 - - bulbaire Pouls Rapide Rapide .Normal Normâl Rapide Rapide et _ petit lncomp- table Tension Arté- rielle Elevée Elevée l'iormale Normale l3aiese Bai38e T1-è5 ba.5se .... (0 Classification des anesthésies L'anesthésie a pour but la supression ,de la douleur. Le système nerveux sensitif comprend schématiquement trois parties : 1) - Les centres nerveux cérébraux, où siège la sensibilité consciente. 2) - Les voies de conduction qui amènent les impressions douloureuses à ces centres : moëlle, racines postérieures, plexus, nerfs. 3) - Les terminaisons nerveuses périphériques qui reçoivent les im- pressions douloureuses. D'où trois sortes d'anesthésies : 1) - Les anesthésiques qui agissent sur les centres nerveux céré- braux, entraînant une perte de conscience, déterminent une anes• ihésie générale. Ils peuvent être introduits dans l'organisme par trois voies : voie respiratoire - voie intraveineuse - voie intra- rectale. 2) - Quand l'anesthésie est portée directement ,au contact des voies de conduction, on obtient une anesthésie régionale. C'est dans cette catégorie que se classent les anesthésies rachidiennes et épidurales. 3) - Lorsque l'action de l'anesthésique porte exclusivement sur les terminaisons nerveuses périphériques, on obtient une anesthésie locale. 2* L'anesthésie générale Elle est cal'lactérisée par la perte de la conscience, de la sensibilité à la douleur, de la sensibilité tactile et thermique. Elle comporte également la disparition de la motilité volontaire - et réflexe. C'est un état passager qui cesse dès qu'on arrête l'administration de l'anesthésie. Quelle que soit la voie d'introduction du produit anesthésique, le véhicule de ce produit est le sang. Le mécanisme de l'anesthésie générale est assez complexe et discuté. L'anesthésique arrivant au cerveau par le sang vient troubler le fonction- nement de~ cellules cérébrales : on pense qu'il gêne les phénomènes d'oxy- dation de ces cellules, d'ou état de vie ralentie et anesthésie. Le sommeil résulterait de l'inhibition du cortex cérébral. .Anesthésie générale par inhalation ETUDE DES DIFFERENTS PRODU~TS EMPLOYES : On emploie 1) - DES LIQUIDES VOLATILS - chlorure d'éthYle - chloroforme ) - éther · - · mélanges de ces 3 produits l - Protoxyde d'azote : 'N2 0 - cyclç,-propane : C3 H6 - éthylène : C2 H4 2) - DES GAZ 3) - DES GAZ NON ANESTHE- i - oxygène : _02 - gaz carbonique CO 2 SIQUES - hélium : He ETHER Propriété : liquide incolore, très volatil, bout à + 36° C, ses vapeurs sont très inflammables. L'éther anesthésique doit être très pur, il perd son pouvoir anesthésique dès qu'il contient un peu d'eaù. Avantages : Agent anesthésique très puissant, il donne une résolution musculaire parfaite - il peut être administré en présence d'une grande quan- tité d'oxygène. Sa marge de sécurité est très grande (1). (1) On appelle marge de _ sécurité d'un anesthésique, la différence qui existe entre la dose anesthésique et la dose mortelle. - 2 4 - Inconvénients : L'éther a une action irritante sur les voies respiratoires, il donne de l'hyp'ersecrétion bronchique, ides mucosités, d'où sa contre-indi:_ cation dans les affections aiguës des voies respiratoires. Il peut donner du spasme laryngé, si la concentration des vapeurs inhalées est trop forte. (L'éther chaud est beaucoup moins irritant). Son emploi est contre-indiqué chez les diabétiques car il donne de l'hy- perglycémie et de l'acidose. II' n'a aucune action nocive sur le cœur ni sur l'appareil circulatoire mais détermine cependant une légère hypertension. Administration : On peut administrer l ; éther : soit en narcose ouverte, c'est-à-dire à la compresse, soit en circuit demi-ouvert (masque d'Ombré- danne), soit en circuit fermé. · · L'induction à l'éther est lente. Les vomissements post-opératoires sont fréqu~nts ; ils peuvent être · atténués par l'inhalation de carbog _ ène. En résumé : · L'éther est un excelle . nt anesthésique dont on a beaucoup exa- géré la toxicité et les dangers. Malgré les perfectionnements modernes de l'anesthésie, l'éther est toujours très employé , c'est le « roi des anesthési- ques'>. CHLOROFORME: Propriétés: liquide incolore, non · inflammable, d ' odeur un peu sucrée, assez volatil, il bout à + 60" C. Action : Agent beaucoup plus puissant que l'éther, il est aussi beaucoup plus toxique et plus dangereux car sa marge de sécl..!,rité est très faible . Il est très toxique pour le foie et peut déterminer des ictères graves. Il agit sur le système nerveux autonome du cœur , et peut provoquer de ce fait des arythmies graves et même de la fibrillation ventriculaire , des syncopes. La syncope blanch~ du début de l ' anesthésie au chloroforme est bien connue: c'est"la syncope adrénalino-chloroformique. Par contre, il n'est pas du tout irritant pour les poumons. Administration : On peut administrer le chloroforme à la compresse ou bien avec des masques spéciaux (appareil de RICARD ou de FREDET). En résumé : Le chloroforme est un agent anesthésique puissant mais dan- gereux: il est de plus en plus abandonné actuellement. Il ne faut l'employer que lorsque l'on ne peut pas faire autrement. CHLORURE D'ETHYLE : Propriétés : liquide incolore, très inflammable et très volatil, il bout à + 14" C. II est spécialisé sous le .. nom de Kélène. Action: Agent très puissant, d'action rapide, il s'élimine très rapidement, mais c'est un produit dangereux pour le cœur car il a presque les mêmes inconvénients que le chloroforme. Sa marge de sécurité est assez étroite, il ne donne aucune résolution musculaire, 1 bien au contraire, malade pré- sente souvent du trismus. Enfin, il a tendance à provoquer de l'hypersecré- tion bronchique et de l'hypertension artérielle. - 25- Administration : On l'administre soit suivant la méthode ouverte, c'est- à-dire à la compresse, soit suivant la méthode demi-ouverte avec des masques spéciaux : masques de CAMUS, de HouzEL. En résumé : A cause de ses dangers le chlorure d'éthyle tend actuellement à être abandonné pour être remplacé par le protoxyde d'azote dans l:es anesthésies de courte durée, ne nécessitant pas de résolution musculaire, qui étaient au- trefois sa principale indication. MELANGES: (Schleich - Balsoforme) Les mélanges ont été très employés jusqu'à nos jours. Le mélange de Schleich comprend : Ether 60 volumes - Chloroforme 20 volumes - Ohlo- rure d'éthyle 10 volumes. Le Balsoforme a la même composition approximative mais il contient en plus un peu de goménol. En principe ces mélanges sont stables et ont un point d'ébullition moyen et constant. · En pratique c'est très souvent l'inverse : les trois produits s'évaporent successivement l'un après l'autre, suivant leurs points d'ébullition : le chlo- rure d'éthyle se volatilise le premier (+ 14° C) - puis l'éther (+ 36° C) - puis le ehloroforme ( + 60° C). Ceci a de gros inconvénients. D'autre part, on donne habituellement le Schleich au masque d'Ombre- danne qui n'est pas conçu pour cet usage. Il faut donc employer ces mélanges avec - prudence car ils peuvent être à l'orig - ine d'accidents graves si on les utilise pour des anesthésies prolongées~ Un mélange de chlorure d'éthyle et de chloroforme est spécialisé sous le nom de Chloro-kélène : on l'administre à la- compresse et il trouve son . emploi fréquent en obstétrique. · PROTOXYDE D'AZOTE : Propriétés : c'est un gaz incolore, inodore, non inflammable qui bout à .... 84 ° C. Cqmme tous les gaz il s'absorbe et s'élimine très ,rite. Il est plus l ourd que l'air et se présente sous la forme liquide dans des bouteilles où il est comprimé à une pression de l'ordre de 70 kgs. Action physiologique : C'est un anesthésique très faibl€ : il faut l'emplo- yer à des pourcentages élevés, de l'ordre de 80 à 90 p. cent et donc avec une quantité d'oxygène très limitée : 20 à 10. p. c . ent. Il a · git en partie grâce à la sous-oxygénation. La perte de conscience se produit au bout de une 24 deux minu~es mais il faut trois à cinq minutes pour obtenir le stade chirurgical. L'anesthésie · prolongée au protoxyde d'azote employé seul est très délicate à maintenir, car on évolue sans cesse entre le réveil et le surdosage par manque d'oxygène. Le protoxyde d'azote n'est pas irritant pour les voies respiratoires et il n'a pas d'action dépressive sur le centre respiratoire. Sur l'appareil circu- latoire, il n'a au~une action nocive, tout au plus · détermine-t-il une légère hypertension au début de l'anesthésie. Enfin, il ne donne pas de - vomisse- ments post-anesthésiques. Indications : Les indications '. sont très larges, le protoxyde d'azote étant un produit inoffensif. Il est employé comme agent d'induction, c'est-à--dire - 26- de dépàrt d'anesthésie ; comme agent de complément, il s ' associe très bien à tous les produits (pentothal, éther). Il faut se rappeler simplement qu'il ne peut donner à lui seul de résolution musculaire. Contre-indication: Son emploi est contre-indiqué chez les anémiques et chez les enfants très j'eunes. Administration : On rie peut administrer le proitoxyde d'azote qu'en circuit fermé. Comme nous l'avons déjà dit, son administr a tion prolongée, comme seul anesthésique, est délicate et demande une certaine expérience. Les accidents, rares, qui pourraient survenir proviendraient d'une technique défectueuse qui aurait permis le développe:r:nent d'une anoxémie trop pro- longée. En résumé : Le protoxyde d'azote a des avantages immenses, des indications très larges. Il est - employé actuellement sur une très far-ge échelle. ETHYLENE: Ce gaz est très vo1sm du protoxyde d'azote par ses propriétés et son action physiologique. Il en diffère cependant par le fait qu'il a une odeur désagréable, qu'il est inflammable et explosif. Il est très peu employé en France. CYCLO-PROPANE - : Propriétés : C'est un gaz incolore, de saveur sucrée, qui bout à - 34 ° C. Il est plus lourd que l'air et se liquéfie facilement et c'est sous la forme liquide qu'il est contenu dans les bouteilles d'anesthésie. Ce gaz est très inflammable et explosif, et, de ce fait, très dangereux à manipuler (l'emploi du bistouri électrique et du thermo-cautère est interdit lorsqu'on l'utilise). Action physiologique : Anesthésique très puissant, il peut donner à lui seul la résolution musculaire et peut être administré avec un gros pourcen- tage d'oxygène, allant jusqu'à 80 et même 90 p. cent. Son action sur le centre respiratoire est très marquée ; il déprime net- tement la respiration. Son action sur le cœur est souvent nocive. Il agit sur le système nerveux autonome du cœur et peut déterminer des arythmies diverses, de la fibrilla- tion ventriculaire, comme le chloroforme. Sur le tube digestif (foie) et sur l'appareil urinaire, il n'a pas d'action toxique ; notons simplement qu'il donne des vomissements post-anesthésiques dans 50 p. cent des cas. Enfin, cet anesthésique est particulièrement indiqué chez les diabétiques car il ne provoque pas d'hyperglycémie. Avantages et inconvénients : Ses avantages sont réels : grande puissance, grande marge de sécurité, action non irritante sur les voies respiratoires, pos- sibilité d'une large oxygénation. Ses inconvénients sont nombreux : il peut agir sur le cœur, il est inflam- mable . et explosif, son prix de revient · est très élevé, et c'est certainèment une des raisons principales qui limitent son emploi. - 27- Administration : L'emploi du circuit fermé est obligatoire. Le cyclo--pro- pane s'associe très bien avec tous les produits, en particulier avec l'éther. Ether et cyclo-propane se potentialisent mutuellement : une trace de cyclo-propane donne une action beaucoup plus puissante à l'éther et inversement. En résumé : Le cyclo-propane est un agent anesthésique très précteux, il serait utilisé certainement beaucoup plus largement si des considérations diverses ne venaient limiter son emploi. GAZ NON ANESTHESIQUES : HELIUM: C'est un gaz rare de l'air qui est inerte et a la propriété d'être très léger. On l'emploie surtout dans les suites . immédiates de l'anesthésie, comme vecteur d'oxygène, dans les cas de gêne respiratoire, d'obstruction, d'asthme, de compression trachéale, suivant la proportion : hélium 80 p. cent - oxygène 20 p. cent. Se résorbant moins rapidement que foxygène; au niveau de l'alvéole pulmonaire, il permet d'éviter fréquemment l'apparition de l'atélectasie pul- monaire post-opératoire. · Il a l'inconvénient de coûter très • Cher. OXYGENE : L'oxygène est indispensable à la vie. Le manque d'oxygène ou anoxémie est dangereux. Nous étudierons suceihctement les causes de l'anoxémie, ses symptômes et son traitement. Causes de l'anoxémie : Elles peuvent être au nombre de 5. 1) --:- oxygénation insuffisante ; 2) - dépression respiratoire importante 3) - obstruction respiratoire, résultant soit d'un spasme laryngé, soit de la chute de la langue, soit de l'encombrement des voies respira- toires par des mucosités, du · sang, qes vomissements. 4) anémie : le malade manquant de globules, vecteurs d'oxygène. 5) - insuffisance circulatoire. Symptômes de l'anoxémie : a) - Au point de vue circulatoire, la tension artérielle a tendance à s'élever si l'anoxémie est modérée ; elle descend rapidement si l'anoxémie s'aggrave. Le pouls s'accélère d'abord, puis se ralentit à la phase terminale. La cyanose n'est pas absolument un signe témoin : il peut y avoir anoxé- mie sans cyanose et inversement cyanose sans anoxémie importante. Les sujets qui ont une numération globulaire normale se cyanosent plus facile- ment que les autres : ce n'est pas grave dans , ce cas. Au contraire, si un anémique se cyanose, c'est un signe d'anoxémie grave. b) - Au point de vue respiratoire on observe d'abord une augmentation de la vitesse et de l'amplitude respiratoires, qui diminuent au bout d'un certain temps pour aboutir à l'arrêt respiratoire. c) - Au point de vue oculaire on note une dilatation de la pupille qui croît parallèlement au degré d'anoxémie. d) - Enfin, l'anoxémie s'accompagne en général de spasmes musculaires et parfois même de convulsions. - 2 8 - Traitement de l'anoxémie : C'est avant tout l'oxygénothérapie la plus large possible. Le traitement préventif consiste à ne jamais sous-oxygéner le malade et à éviter l'obstruction mécanique des voies respiratoires. GAZ CARBONIQUE : C'est le stimulant par excellence du centre respira- toire. Celui-ci est très sensible aux variations du taux de gaz carbonique dans le sang. L'air alvéolaire contient 5,6 p. cent de CO2. Une diminution très minime de ce taux suffit à modifier considérablement le volume respiratoire : une augmentation de 0,02 p. cent double le volume respiratoire et inversement une diminution de la même valeur peut provoquer une apnée, si elle est brutale. Cette apnée est une apnée par acapnie. Symptômes de L'excès de C02 : (hypercapnie) 1) - Augmentation de fréquence et surtout d'amplitude respiratoires 2) - Tendance à l'hypertension artérielle. 3) - Hypersudation 4) - · Cyanose légère de la face. 5) - Enfin, on peut observer des spasmes musculaires, des convulsions et même une apnée si l'excès de CO2 est brutal. Il est donc dangereux de donner une dose massive de CO2, comme on le faisait autrefois au moyen · des « sparklets ». Indications de l'emploi du CO2: Dans l'anesthésie en circuit fermé, on absorbe le CO2 sur de la chaux sodée (méiange de chaux et de soude). Pendant la période d'état de l'anesthésie, cette absorption doit être continue en principe. Au contraire, il est indiqué au début et à, la fin de l'anesthésie, de mettre la chaux sodée hors circuit, de façon à provoquer une hyperventilation légère qui est favorable à ces stades. On peut utiliser le CO2 sous forme de carbogène (93 p. cent d'oxygène, plus 7 p. cent de CO2) pour diminuer les vomissements et pour calmer le hoquet qui survient parfois dans les suites opératoires. Techniques et appareils Il existe trois techniques en anesthésie - narcose ouverte - narcose semi-close - narcose close ou circuit fermé. NARCOSE OUVERTE. C'est l'anesthésie à la compresse. Cette méthode ne permet de donner que des liquides volatils. Le malade dispose d'une quantité d'oxygène suffisante, celle qui est contenue dans l'air ; le gaz carbonique est rejeté à l'extérieur. Mais ce procédé a des inconvénients : le liquide en s'évaporant sur la compresse détermine du froid, d'où perte de calories pour le malade qui fait partiellement les frais de cette évaporation. De plus, la vaporisation a lieu très près des voies respiratoires du malade, d'où irritation possible. Comparée aux techniques modernes, la narcose ouverte peut être consi- dérée comme un moyen de fortune. NARCOSE SEMI-CLOSE. Basée sur le « rebreathing » c'est-à-dire sur la re-respiration : A chaque respiration, le malade aspire un peu d'air frais, et un peu de l'air expiré la fois précédente', accumulé dans un ballon annexé à l'appareil: C'est sur ce principe que sont basés le masque d'Ombrédanne (1908) et l'Oxford Vaporizer conçu par Mac Intosh en 1940 pour l'éther et les masques de HouzEL et CAMUS pour le chlorure d'éthyle. , Nous parlerons du fonctionnement de ces appareils à propos de la prati- que des anesthésies à l'éther. NARCOSE CLOSE. (ou anesthésie en circuit fermé) PRINCIPE : On place le malade dans un système clos, c'est-à 1 -dire complè- tement isolé du milieu extérieur. Le circuit fermé comprendra donc une source d'oxygène, une absorption possible de C02, une source de gaz et vapeurs anesthésiques, et, enfin, un ballon respi- ratoire d'une capacité d'environ _ cinq litres. Deux montagnes sont possibles : - le circuit filtre, qui est le plus courant. - le va-et-vient (To and fro). CIRCUIT-FILTRE : Il comprend un masque auquel aboutissent deux tuyaux : l'un pour l'inspiration, l'autre pour l'expiration. Le sens du courant gazeux est déterminé par des soupapes : les tuyaux sont reliés d'un côté à une cuve de chaux sodée, de l'autre à un bac à éther. Le reste du circuit est composé - 3 0 - d'un tube fermé dans lequel arrivent, en différents points, l'oxygène et les gaz anesthésiques par l'intermédiaire de robinets appelés « débitmètres » qui en permettent le dosage. Un ballon respiratoire est placé en dérivation sur le circuit ainsi qu'une soupape de sûreté. (voir schéma). En général la cuve à chaux sodée est placée du côté inspiratoire tandis que le bac à éther est placé du côté expiratoire : ceci permet une meilleure vaporisation de l'éther, l'expiration étant plus çhaude que l'inspiration. V A-ET-VIENT : Beaucoup plus simple, il comprend un masque relié à un seul tuyau qui aboutit à une cartouche de chaux sodée, reliée elle-même à un ballon respiratoire. L'oxygène et les vapeurs anesthésiques (éther et gaz) arrivent en un point quelconque, par exemple dans le fond du ballon (voir schéma). Ainsi la respiration passe à , l'aller et au retour sur la chaux sodée, puis- qu'il n'y a qu'un seul tuyau : ceci permet une bien meilleure absorption du gaz · carbonique. La chaux sodée ou (1: soda lime », se présente sous la forme d'un granulé blanc qui doit être enfermé dans des boîtes strictement étanches. Elle absorbe le gaz carbonique suivant une réaction qui dégage de la chaleur et de l'eau. Une cartouche de chaux sodée absorbe efficacement pendant environ cinq heures à condition de servir d'une façon discontinue. En effet, après une heure à une heure et demie de service, il faut changer la cartouche qui n'absorbe plus momentanément : elle se régénère en une heure environ par ses propres moyens. En d'autres termes pour une anesthésie prolongée, il sera nécessaire de prévoir deux charges de chaux sodée dont on se servira alternativement en les changeant toutes les heures. Le circuit fermé fatigue à la longue le malade, à cause de sa résistance interne, aussi faudra-t-il de temps en temps permettre aux malades quel- ques inspirations à l'air libre pour le reposer. La résistance du circuit-filtre est plus grande que celle du va-et-vient car l'espace mort est plus important. Cette résistance est de l'ordre de 7 mm de mercure pour le circuit-filtre. AVANTAGES DU cmcuIT FERMÉ: - Il permet une parfaite oxygénation du malade et un contrôle exact du C02. - Il empêche le refroidissement du malade et sa déshydratation. - Il permet seul l'administration des gaz avec économie, et leur mélange - Il permet de faire une respiration artificielle très efficace, en com- primant le ballon qui devient ainsi un troisième poumon entre les mains de l'anesthésiste. - Enfin seul il permet l'application de toutes les techniques modernes d'anesthésie : haro-narcose, respiration contrôlée, intubation trachéale, curarisation. Définissons brièvement les termes de haro-narcose et de respiration con- trôlée. BARO-N ARCOSE : C'est une anesthésie en pression positive. On l'obtient en laissant s'établir dans le circuit un excès de pression grâce à la fermeture de toutes les soupapes d'échappement. - 3 1 - Schéma.~ du circuit fermé Montage en circuit-filtre _2 1 _ M a!tque . 2 _Soupape~ . 3_ Bac ,; étl,e,.. 4- Cuve à c:hau, <;,odée . 5_ Soupape tarée. E,_ B~llon . 1, .... ,---4 Montdge en "va et vient" 1 _4 _ 6. ~ · Voir ~ - uprà. 7 _ Arr,vée de~ gaz et vapeurs. Anesl _ hésique~ · - 3 2 - La pression positive détermine une meilleure absorption des anesthési- ques. Elle donne la possibilité à l'anesthésiste de regonfler le .poumon et de le ramener ài la paroi sur demande du chirurgien, dans les interventions de chirurgie thoracique. Le degré de pression atteinte ne doit pas dépasser 25 mm de mercure, car la pression exagérée gêne l'expiration d'une part, et fatigue le cœur d'autre part, si elle est maintenue trop longtemps. RESPIRATION CONTROLEE : C'est une respiration faite artificielle- ment, chez un malade que l'on a mis au préalable volontairement en apnée. L'apnée est obtenue très simplement par l'injection d'une dose convenable de curare. La respiration contrôlée fatigue beaucoup moins le malade que la baro- narcose, aussi est-elle beaucoup plus employée, mais elle nécessite impérative- ment une intubation trachéale préalable. APPAREILS UTILISES. Nous citerons simplement les noms des principaux appareils français et étrangers les plus couramment utilisés. Appareils français : on utilise actuellement les appareils de LAVOINE, de MAR- TINAUD et CLAUDEL, de ROBERT et CARRIÈRE, de DuBAU. Appareils étrangers : Ce sont ceux de MAC KEssoN, de HEIDBRINK, de FoREGGER. Tous ces appareils sont construits sur le même principe. Ils ont chacun leurs avantages et leurs inconvénients, il est délicat de préconiser l'un ou l'autre. Pratique des différentes anesthésies L'ANESTHESIE A L'ETHER : On peut donner l'éther suivant les trois techniques 1) - EN CIRCUIT OUVERT : Il suffit d'avoir un petit masque métallique garni d'une compresse de gaze sur laquelle on verse l'éther goutte à goutte au moyen d'un flacon-stilligoutte. Comme nous l'avons dit, cette méthode refroidit le malade et irrite ses voies respiratoires ; aussi est-il préférable de donner de l'éther réchauffé, qui n'a pas ces inconvénients. - 2) - EN CIRCUIT DEMI-OUVERT Le masque d'Ombrédanne est l'appareil le plus couramment utilisé. C'est une sphère métallique comportant à sa partie supérieure un bouchon de remplissage, à sa partie inférieure un masque amovible. Latéralement se trouvent deux orifices : à gauche la manette d'admission de l'éther avec un index gradué de O à 8, à droite une vessie de porc qui permet le « rebreathing ». A l'intérieur de la sphère sont tassés des feutres qui contiennent l'éther. Un ingénieux système de boisseaux permet un passage plus ou moins im- portant de l'air respiré, sur les feutres imbibés d'éther. Ce masque comporte une prise d'air permanente située à gauche, sous la manette d'admission de l'éther. Quand l'index monte de O à 8, l'entrée d'air diminue progressivement, tandis que la concentration de l'éther augmente. Mode d'emploi : On commence par remplir l'appareil d'éther : environ 150 grs suffisent . Le masque est placé ensuite sur la figure du malade et l'on monte progressivement d'une division par minute l'index gradué. Le stade chirurgical est atteint en moyenne au bout de 10 minutes. Il faut tâcher de franchir rapidement la phase d'induction, phase critique, en montant, ni trop vite (à, cause de la toux), ni trop doucement (à cause des vomissements). Lorsque la profondeur voulue d'anesthésie est atteinte, on baisse lentement l'index de façon à se maintenir au niveau désiré. A la fin de l'anesthésie, mettre le masque à zéro et le laisser encore quelques instants en place avant de l'enlever. Avantages et inconvénients : Les deux caractéristiques de cet appareil : hypo- oxygénation et excès de C02, sont deux qualités au début et à la fin de l'anes- thésie, mais deviennent un défaut pendant la période d'état si- l'anesthésie est prolongée. Il est possible de remédier partiellement à cet inconvénient en introduisant dans le masque un courant d'oxygène, ce qui peut être réalisé au moyen du dispositif de TALHEIMER ou de DESPLAS. 3 - 34- L'Oxford Vaporizer, appareil anglais, donne de l'éther chaud à une con- centration constante : ses vapeurs sont beaucoup moins irritantes. Cet appareil comprend trois cylindres concentriques : dans le bac cen- tral se trouve de l'eau chaude qui va servir à faire fondre des cristaux de chlorure de calcium, contenus dans le bac moyen. Le bac extérieur est rem- pli d'éther. Le chlorure de calcium fond à 29° et reste à cette température pendant toute sa cristallisation : on a ainsi une concentrat i on constante de vapeurs d'éther (environ 80 pour cent) . Cet appareil comporte une adduc- tion d'oxygène, et un ballon respiratoire permettant, dans une certaine me- sure, d'insuffler l'air dans les poumons. Enfin, il existe un index gradué de O à 20. Ce masque a de gros avantages : il permet en particulier une induct i on plus rapide que le masque d'Ombrédanne. 3) - EN CIRCUIT FERME : Le bac à, éther est placé eri général du côté de l'expiration, car celle-ci est plus_ chaude. L'éther est vaporisé par l'intermédiaire d'une mèche, un index gradué en général de O à 10 indique la proportion des gaz qui tra- versent l'éther (à 5, la moitié des gaz passent sur l'éther). On commence en général l'anesthésie en donnant du protoxyde d'azote pendant quelques minutes, ce qui permet une induction beaucoup plus · r - apide . Le débit d'oxygène doit être réglé aux environs de 300 cc à la minute, dès le début de l'anesthésie. Il est indiqué de mettre la chaux sodée hors circuit pendant l'induction, de façon à accélérer encore celle-ci. Théoriquement, lorsqu'on a atteint le degré d'anesthésie voulu, on devrait pouvoir arrêter le débit d'éther, puisque le circuit est fermé et en principe étanche. Pratiquement il y a toujours des fuites et l'on oblige, presque tou- jours, de donner une faible quantité d'éther en permanence pour les com- penser. Pour obtenir le réveil, ou pour alléger l'anesthésie en cas de surdosage , il faut ouvrir la · soupape d'expiration et donner un excès d'oxygène : il s e produit ainsi un rinçage progressif du circuit. On peut aussi vider complè- tement le ballon et le remplir d'oxygène pur. A la fin de l'anesthésie, cesser l'absorption du C02 pour avoir une hyper- ventilation et une élimination plus rapide de l'éther. L'ANESTHESIE AU PROTOXYDE D'AZOTE: Le protoxyde d'azote est délicat à administrer . et nécessite de l'expé- rience. En effet, les signes de l'anesthésie, masqués plus ou moins par l'hypo- oxygénation et par la grande rapidité de l'évolution des stades, sont parfois difficiles à interpréter. SIGNES PARTICTJLIERS Au point de vue respiratoire : Au début, la respiration est calme, le malade ne se défend pas contre ces vapeurs non irritantes. Assez vite, elle s'accélère et on aboutit en deux minutes environ à la respiration régulière et automatique qui théoriquement marque l'entrée dans le stade chirurgical. - 3 5 - En fait, ce stade n'est pas encore atteint, cette respiration accélérée prove- nant surtout de l'hypo-oxygénation ; c'est seulement vers la cinquième mi- nute que ce résultat · sera obtenu. Si l'on approfondit encore l'anesthésie, la respiration devient très courte, elle aboutit à une espèce de sanglot : c'est un signe de danger, qui cammande l'administration immédiate d'oxygène. Au point de vue musculaire : Au début de l'anesthésie les muscles ont leur tonus normal, le malade a les poings fermés, les rides du front exis- tent. Puis les muscles se détendent, le poignet s'ouvre, les rides du front disparaissent. Si l'on pousse trop l'anesthésie, le tonus musculaire réappa- raît, parfois même de la contracture se manifeste par suite de l'insuffisance d'oxygénation. La cyanose : Comme nous l'avons déjà dit, la cyanose n'est ni un signe de danger, ni un signe de profondeur d'anesthésie, pas plus que l'absence de cyanose n'est un signe de sécurité. Elle apparaît presque inévitablement chez les pléthoriques, et, dans ce cas elle n'indique nullement une anoxémie marquée, mais elle a une signification grave si elle apparaît chez un ané- mique. TECHNIQUE D'ADMINISTRATION. La pré-médication doit être assez forte, de façon à réduire le plus pos- sible le métabolisme basal. L'atropine est inutile si le protoxyde est employé seul, car celui-ci ne donne aucune hypersecrétion. Chez un sujet robuste, on peut commencer par donner du protoxyde pur pendant une à deux minutes. Chez un sujet fatigué, une femme, un en- fant, donner au début du protoxyde à 90 p. cent . Il ne faut pas perdre de vue la notion que le protoxyde est un gaz faible et que le taux minimum de 80 p. cent est nécessaire pour obtenir l'anesthésie. Même si l'on com- mence par du protoxyde pur il n'y a plus dans le ballon, après deux minutes de brassage, que 50 p. cent de protoxyde, taux insuffisant. (Le ballon a, en effet, une capacité de cinq litres égale à celle des poumons). En pratique, on peut donner du protoxyde pur jusqu'à ce que la respira- tion s'accélère d'une façon nette: à ce moment, on pourra commencer à, donner progressivement de l'oxygène, à dose limitée, sinon on obtiendrait un réveil prématuré. Il y a intérêt, au début, à travailler en hyperpression légère, c'est-à- dire avec un ballon bien gonflé : l'absorption est ainsi bien meilleure. Une fois la profondeur d'anesthésie voulue atteinte on maintiendra celle- ci en d onnant un taux d'environ 80 p. cent de protoxyde et 20 p. cent d'oxy- gène. Il est difficile de donner des règles constantes et des détails plus précis sur la technique d'administration du protoxyde, car celle-ci doit varier sui- vant les sujets et les circonstances : c'est une question d'expérience. L'ANESTHESIE AU CYCLO-PROPANE: C'est un gaz délicat à manier à cause de son caractère explosif et de son inflammabilité. Sa grande puissance anesthésique permet d'approfondir rapi- dement la narcose et même de donner une bonne résolution musculaire. - 3 6 - SIGNES PARTICULIERS : L'induction est très rapide, le stade chirurgical étant atteint en deux mi- nutes environ. A la période d'état, la respiration est très déprimée : c'est un signe caractéristique de cet anesthésique. Nous avons déjà signalé la possibilité d'une action nocive du cyclo-pro- pane sur le système nerveux autonome du cœur, aboutissant à des troubles du rythme, pai:fois très marqués. Les signes de toxicité, précurseurs de ces acci- dents sont les suivants : pouls irrégulier, bradycardie , parfois tachycardie. Il est absolument nécessaire de surveiller le pouls toutes les cinq minutes, de tenir le plus grand compte de ces signes, en particulier de la bradycardie. TECHNIQUE D'ADMINISTRATION : La pré-médication ne doit pas être trop riche en morphine (demi-dose) mais pourra contenir une dose normale d'atropine, en vue de prévenir un laryngospasme éventuel pouvant succéder à de trop fortes concentrations. Pour . l'induction, il faut une concentration de l'ordre de 25 p. cent de cyclo-propane. Les techniques diffèrent sensiblement suivant les auteurs : on en décrit cinq . ou six. Nous allons indiquer celle qui nous paraît la plus simple : Remplir le ballon d'oxygène pur, puis régler le débit d'oxygène à 300 cm3 minute. Ouvrir le débit de cyclo-propane et le régler à 500 cm3 minute, pendant environ deux minutes ; puis baisser le débit à 200, puis 100 cm3 minute, pour aboutir à une dose d'entretien de 25 à 50 cm3 minute, suivant les cas. En pratique, il -est beaucoup plus simple de commencer l'anesthésie au protoxyde d'azote, puis de passer au cyclo-propane dès que l'induction est terminée. Cette façon de procéder est très simple, elle permet d'aut r e part d'économiser sensiblement le cyclo-propane . Certains auteurs préfèrent ne pas donner le cyclo-propane d'une façon continue, mais discontinue à la période d'état. L'anesthésie après intubation trachéale Cette méthode consiste à maintenir l'anesthésie par introduction directe des vapeurs anesthésiques dans la trachée du malade, grâce à un tube qui, passant entre les cordes vocales, met la trachée en communication directe avec l'appareil._ L'idée n'est pas nouvelle, ce n'est cependant que vers 1914-18, qu'elle fut mise au point par MAGILL. Depuis, cette méthode s'est perfectionnée et a permis de faire de très ~rands progrès à l'anesthésie. · Le but essentiel de l'intubation trachéal~ est de surmonter l'obstacle que constitue l'obstruction des voies respiratoires. INDICATIONS DE L'INTUBATION Ori emploie ! _ 'intubation trachéale : 1) - dans les cas où l'anesthésiste doit se tenir à distance des voies aériennes supérieures pour ne pas gêner le chirurgien : par exemple dans les interventions sur la face et le cou, les interventions de neuro-chirurgie, d'oto- rhino-laryngologie. · · 2) - dans les opérations où la position du malade rend la respiration difficile : toutes opérations en décubitus ventral, comme les greffes vertébrales, les lam i nectomies . 3) - dans les interventions sur les voies aériennes supérieures et les interventions de chirurgie thoracique, nécessitant une pression intra-pulmo- naire positive et avec danger d'invasion des voies respiratoires par le sang, les mucus, le pus. 4) - en chirurgie abdominale, haute ou basse, lorsqu'on veut une anes- thésie parfaite, pour évit~r en particulier la poussée abdominale. 5) - chez tous les malades curarisés. Enfin l'intubation trachéale peut être indiquée d'urgence comme moyen de réanimation dans la syncope respiratoire, anesthésique ou non. TECHNIQUES DE L'INTUBATION. RAPPELS ANATOMIQUES : Quelques notions d'anatomie sont néces- saires pour pratiquer correctement l'intubation. · Si l'on examine au moyen d'un laryngoscope le pharynx d'un malade couché , on voit : en · arrière, le · voile du palais avec la luette ; ert avant, la base de la langue avec les papilles du «V)) lingual. Plus profondément on - 38 - peut apercevoir en avant, l'épiglotte, séparée de la base de la langue par le sillon glosso-épiglottique. Enfin, encore plus profondément se trouve le la- rynx qui est _ cp.ch~ presque complètement par répiglqtte, que l'on devra rabattre en avant afin d'accéder au larynx. · · · Le larynx est constitué par un ensemble de cartilages, recouverts par une muqueuse très sensible. Ce sont : le cartilage thyroïde, le cartilage cricoïde, situé sous le précédent, et les deux aryténoïdes situés plus en arrière. Ces cartilages sont réunis entre eux par des articulations et des muscles. A l'intérieur du larynx font saillie les deux cordes vocales qui déter- minent entre elles un orifice que l'on appelle la " glotte » , permettant l'émis- sion de sons. Nous insistons sur la sensibilité extrême de la muqueuse laryngée qui - réagit à toute excitation exagérée par un spasme glottique. Au-dessous du larynx se trouve la trachée qui se bifurque en deux bron- ches àprès un trajet de 12 cm. La bronche droite continue presque la direction de la trachée tandis que la gauche forme avec elle un angle assez marqué. Terminons en disant que le larynx s'étend sur une hauteur de 4 cm., que la distance des arcades dentaires à l'orifice du larynx d'environ 12 cm. Il en résulte que si l'on veut enfoncer le tube jusqu'au milieu de la trachée, ce qui est normal, ce tube doit avoir une longueur minimum de 22 cm. APPAREILLAGE : II est indispensable d'avoir à sa disposition un ma- tériel assez complet pour pouvoir travailler dans de bonnes conditions. 1) - Un appareil d'anesthésie en circuit fermé est nécessaire. A la place du masque, on adaptera aux extrémités des tuyaux un raccord métallique en «Y~, qui sera · relié lui-même au tube intra-trachéal par un deuxième rac- cord coudé. 2) - Les tubes ou sondes trachéales utilisés, sont de modèle et de calibre variables. Il en existe de droites et de courbes, certaines sont en caoutchouc assez rigide ; d'autres en gomme. Leur longueur moyenne atteint 25 cm. Au point de vue calibre, on distingue deux classifications : la classifica- tion anglaise (calibre 2 à 10) et la classification américaine (calibre 20 à 40). Le calibre moyen utilisé chez un adulte sera de 8 ou 33. Certains tubes comportent un ba_llonnet gonflable, placé près de l'extré- mité profonde du tube : il est destiné à assurer une étanchéité parfaite lors- que la sonde est dans la trachée. On peut gonfler ce ballonnet, soit avec le l'eau, soit avec de l'air une fois le tube en place. 3) - On utilise des laryngoscopes de types divers, les plus courants sont ceux de GuEDEL et de FoREGGER. Cet appareil se compose d'un manche con- tenant des piles électriques, auquel fait suite une spatule articulée assez longue, à l'extrémité de laquelle se trouve un-e ampoule, ce qui permet d'éclairer le larynx. Le laryngoscope courbe de MAC INTOSH suit facilement la convexité de la langue et vient se loger dans le sillon glosso-épiglottique : on pèut ainsi exposer le larynx sans toucher l'épiglotte, ce qui permet d'éviter certains réflexes et de pratiquer l'intubation avec une anesthésie moins profonde. 4) - Il est bon d'avoir à sa disposition également, une sonde rigide permettant l'aspiration des mucosités à l'intérieur du tube, ainsi qu'un man- drin, utile pour passer le tube, en particulier les tubes courbes. 0 0 ' ,. .,. Vtngwl.. ... 0 · ····· · -o 0 0 0 0 - 3 9 - 0 . . . EpùJ _ lo~ .. Corde · ~ac~le . Ary thén o iâe- Vue · postérieure du La-:-ynx · ' Vo i le du Pt1lt1i'.s .•• ••••. 1/ (!fj !;/~ . V!)_ Ouopl,ag• .••• ·••···• ··f-·~ ·• ~ 'fjl . Verf'iebres .•• ••••••••••• I fJ1 11 . . . Le La . rynK et ln T r<1chée . . ...... l6ngu~ _ _ Sillon glo.sso-épig/offiqu~ _ Coupe Sa.gitta.le du cou -40 - 5) - Pour anesthés.ier la muqueuse du pharynf et du larynx avant l'intubation, dans le but d'éviter les réflexes de défense, on - peut pulvériser - sur celle-ci une so . lution de pantocaïne à 2 p. cent ou bien une solution de cocaïne à 10 p. cent sur moyen d'un pulvérisateur genre de VILBISS. On peut aussi bien donner à, sucer au ma~a.de, avant le début de r · anesthésie, une pastille de · cocaïne, pour obtenir le même résultat . • * * METHODES D'INTUBATION. Trois méthode-s sont utilisables pour pratiquer l'intubation trachéale : I. - Intubation par voie nasale à l'aveugle. II. - Intubation par voie buccale avec vision directe. III. - Intubation par voie nasale avec vision directe. I. - lNTUBATION PAR VOIE NASALE A L'AVEUGLE: MATÉRIEL NÉCESSAIRE : Il · faut disposer d'un tube coudé, de calibre voulu pour passer par la narine, le plus gros possible pour ne pas gêner la r , espira- tion, d'une longueur égale à deux fois la distance existant entre l'aile du nez et le lobule de l'oreille du malade (pratiquement une longueur de 25 cm.). Il est · bon d'instiller dans le nez, quelques instants avant l'intubation, deux ou trois goutte · s d'huile éphédrinée : l'huile . permet au tube de glisser plus facilement, et l'éphédrine fait contracter la muqueuse. PRATIQUE : Lorsque l'anesthésie est assez profonde (le premier plan du stade chirurgical suffit), on cesse l'absorption de CO2, de façon à obtenir une respiration plus ample. On introduit le tube dans la narine en le faisant glisser sur le plancher des fosses nasales, le tube arrive alors dans le pharynx et l'on commence à entendre à son extrémité externe, le bruit respiratoire qui devient de plus en plus fort au fur et à mesure que l'on progresse. Il faut alors continuer l'intubation au son en se laissant guider par le bruit tubulaire, et tâcher de pénétrer dans la glotte au moment d'une inspiration. Il est normal quê le malade tousse quelque peu lorsque le tube entre dans la trachée ; c'est même un signe qui permet de penser qu'il est en place. On peut s'en · assurer en constatant à l'extrémité - externe du tube la présence du souffle respiratoire. Ce souffle est particulièrement net en général et si l'on a un doute c'est que la sonde n'est probablement pas en place. ' . La position de la tête est capitale : eÜe doit être en légère hyperextension , la branche horizontale du maxillaire inférieur étant perpendiculaire au plan de la table, et la mâchoire luxée en avant le plus possible. ECHECS DE L'INTUBATION : Les échecs sont dûs la plupart du temps à . des fausses routes. Trois fausses routes sont possibles : - la fausse route antérieure, dans laquelle le tube se place en avant du larynx, dans le sillon glosso-épiglottique, parce que la tête du malade -est trop en hyperextension. - la fausse route postérieure : le tube va dans l'œsophage parce que la tête est trop fléchie. · - 4 1 - - la fausse route latérale, dans laquelle le tube atteint une zone parti- culièrement réflexogène, située latéralement par rapport au larynx, appelée sinus piriforme, ce qui détermine inévitablement un spasme laryngé. AVANTAGES ET INCONVÉNIENTS DE CETTE VOIE L'intubation est possible par cette voie, avec une anesthésie légère (1er plan), on peut même la réussir chez un malade conscient et consentant. Dans les cas de trismus accentué, ainsi que chez les malades porteurs d'un blocage inter--maxillaire, la voie nasale est bien précieuse. Mais les incop.vénients de cette voie sont importants : le tube employé est fatalement de calibre assez petit, ce qui augmente la résistance respira- toire ; la réussite n'est pas garantie à cause des fausses routes possibles ; en cas d'échec on risque de traumatiser le larynx, ce qui peut entraîner des com- plications graves. · II. - INTUBATION PAR VOIE BUCCALE AVEC VISION DIRECTE MATÉRIEL NÉCESSAIRE : Un . tube droit ou · - ~ourbe avec mandrin rigide, du calibre le plus gros possible, sera utilisé . Il faudra également' disposer d'un l aryngoscope droit ou courbe. PRA'rIQUE : L'anesthésie doit atteindre le deuxième plan du stade chirurgical. Lorsque le réflexe cornéen a disparu, on peut enlever le masque . et pratiquer l'intubation. Introduire le laryngoscope entre les dents sur la ligne . médiane : on aperçoit d'abord la langue qu ' il faut refouler vers la gauche ; on passe ainsi à la droite de la langue. Enfoncer le laryngoscope en revenant sur la ligne médiane, ce qui permet d'apercevoir l'épiglotte que l'on doit charger avec la spatule du laryngoscope pour voix le larynx. Celui-c;i est assez an- térieur et il faut pour l'apercevoir refouler fortement en haut et en avant la base de la langue et l'épiglotte. On doit soulever l'ensemble et non pas utiliser le laryngoscope comme un levier appuyé par sa base sur ies dents, ce qui aurait pour résultat de les casser. La tête doit être en position d'exten- s ion moyenne et non en hyperextension ce qui gênerait le - refoulement de la langue. Lorsque le larynx est exposé, on introduit le tube dans la rainure du laryngoscope et on l'enfonce de cinq à six centimètres entre les cordes vocales. L'intubation est terminée. Il ne reste plus qu'à fixer le tube aux lèvres du malade avec du leucoplast et à .. mettre un calebouche entre les dents pour éviter que le malade ne morde le tube ou ne l'écrase. Si l'on veut obtenir un étanchéité parfaite, on pourra soit utiliser un tube à ballonnet qui sera gonflé une fois en place, soit pratiquer un ta:mponnement pharyngé avec une grande compresse .,. imbibée de sérum physiologique et fortement tassée dans le pharynx et la bouche. ECHECS DE L'INTUBATION : Il est parfois difficile d'exposer le larynx, surtout chez les malades gros, à cou court, chez ceux qui ont une voûte palatine ogivale, des dents supérieures longues, ou la mâchoire inférieure très en retrait. Parfois aussi le - relâchement des masséters est difficile à obtenir, ce qui nécessite une anesthésie plus profonde: - 4 2 - Suivant l'anesthésie employée, l'intubation est plus ou moins rapide et plus ou moins facile. - , la méthode la plus facile, recommandée pour les débutants, est l'intu- bation sous anesthésie à l'éther. Elle n'est pas rapide car il faut environ quinze minutes pour atteindre la profondeur voulue, mais l'anesthésie s'allégeant lentement, l'opérateur a largement le temps nécessaire pour réaliser l'intubation, même s'il n'est pas très en- traîné. - les méthodes rapides sont plus délicates et nécessitent de l'expérience. Ce sont les intubations faites sous anesthésie au cyclo-propane, au pentothal, ou au pentothal-curare. · Pour réaliser l'intubation au pentothal, on injecte en 30 à 40 secon- des une dose de 0, 75 de pentothal, ce qui détermine une apnée prolongée pendant laquelle on intube. Mais le spasme laryngé est très fréquent ; aussi faut-il pulvériser au préalable sur le larynx une solution de cocaïne ou de pantocaïne, et intuber avec douceur et souplesse. L'intubation au pentothal-curare est d'application relativement récente. Voici le procédé que nous utilisons : diluer 0,50 de pentothal dans 20 cm3 d'eau distillée, y ajouter une quantité d'Intocostrine (curare naturel) égale à une unité par Kg de poids. Injecter ce mé- lange en 30 secondes environ. On obtient une apnée qui permet une intubation en général très facile, mais cette façon de pratiquer l'in- tubatiQn doit être réservée aux anesthésistes expérimentés. III. - INTUBATION PAR-VOIE NASALE AVEC VISION DIRECTE Cette méthode résulte de l'association des deux précédentes et consiste à commencer l'intubation par la voie nasale et la terminer sous vision directe. En effet, après avoir introduit le tube dans une narine et l'avoir poussé jusque dans le pharynx, on expose le larynx au moyen d'un laryngoscope, et on introduit le tube dans la glotte en le guidant avec une pince spéciale. * * * AVANTAGES ET INCONVENIENTS DE L'INTUBATION: AVANTAGES: L'intubation est avantageuse pour l'anesthésiste, pour le chirurgien . et pour le malade. - pour l'anesthésiste : Il peut surveiller beaucoup mieux son malade et s'occuper de la réanimation, car il a les mains libres. L'anesthésie est plus - 4 3 - facilement contrôlable : elle est comparable à une anesthésie intraveineuse car elle s'approfondit ou s'allège très rapidement. La respiration contrôlée et la haro-narcose sont faciles à pratiquer dans tous les cas. - pour le chirurgien : Possibilité d'opérer sur la face et le cou dans d'excel- lentes conditions, le champ opératoire n'étant pas encombré par le masque à anesthésie. En chirurgie abdominale supression de la <<poussée» abdomi- nale surtout si l'on a recours à la curarisation associée à l'intubation. Enfin toutes les grandes opérations de chirurgie thoracique portant sur le poumon, le cœur et les gros vaisseaux, l'œsophage ne sont possibles que grâce à cette méthode. - pour le malade : L'intubation assure sa sécurité. Elle garantit la liberté complète des voies respiratoires, permet une respiration artificielle efficace et facile, un contrôle parfait de toutes les secrétions. La trachée est à l'abri du pus, du sang, et les mucosités si elles sont trop importantes peuvent être aspirées facilement à travers le tube. INCONVENIENTS L'intubation nécessite un appareillage assez coûteux et la présence d'un anesthésiste compétent. Elle a en plus des dangers certains : - danger de traumatisme du larynx, dont la muqueuse peut réagir secon- dairement dans les 24 ou 48 heures par un œdème diffus qui est très grave et peut déterminer une asphyxie. Cet œdème peut être étendu à la trachée et aux bronches et nécessite la plupart du temps une trachéotomie d'urgence. Il est donc important de rappeler qu'il faut éviter à tout prix de trauma- tiser le larynx au cours des manœuvres d'intubation, qu'il est interdit de for- cer un larynx en spasme, qu'il vaut mieux renoncer à l'intubation plutôt que de vouloir passer de force. - possibilité de spasme bronchique. La glotte est le « chien de garde » de l'arbre respiratoire, l'intubation la supprime. Mais les voies respiratoires peuvent encore réagir à une irritation trop marquée par un spasme bron- chique. Celui-ci détermine une dyspnée intense et une «poussée» abdomi- nale marquée. Il faut donc éviter le surdosage anesthésique qui pourrait dé- terminer de tels accidents. - possibilité d'obstruction du tube par des secrétions trop abondantes, de coudure ou d'écrasement du tube entre les dents du malade. Pour éviter ces inconvénients, intuber avec le plus gros tube possible, aspirer fréquemment les secrétions et ne pas oublier de mettre en place un cale-bouche. Les complications de l'intubation ne sont pas aussi rares qu'on le pense. Elles sont graves et on a signalé des accidents mortels par œdème laryngé. Il faut surveiller les malades à ce point de vue dans les suites opératoires, et être prêt à faire une trachéotomie ,d'urgence si nécessaire. L'intubation a donc des avantages énormes mais, mal faite, elle peut être très dangereuse. Aussi, faut-il être prudent et adopter pour principe absolu de ne jamais forcer un larynx. - 4 4 - EXTUBATION : Elle consiste à enlever le tube. Ce geste ne doit pas être accompli avant la réapparition du réflexe de défense de la glotte, avant que la larynx n'ait repris sa tonicité sinon le larynx pourrait être envahi après l'extubation par des secrétions ou des vomissements qui pourraient déterminer une obstruc- tion mécanique grave. Le réflexe glottique réapparaît quand l'anesthésie s'allège : il faut savoir attendre que le malade soit presque complètement réveillé, que son _ tube le gêne, pour pratiquer l'extubation. L'idéal est que le malade retire le tube lui-même. L'anesthésie intraveineuse L'idée n'est pas nouvelle ; c'est en effet en 1872 que cette an-esthésie fut employée pour la première fois par ORE à Lyon, qui injecta du chloral. On utilisa par la suite divers produits parmi lesquels l'éther, mais ce n'est qu'en 1932 qu'on mit au point le premier anesthésique intraveineux réellement satis- faisant : l'Evipan sodique, supplanté maintenant par le pentothal (1934). Ces produits sont des barbituriques à action ultra-rapide, mais il existe une différence capitale entre eux au point de vue chimique : l'Evipan est un barbiturique oxygéné, tandis que le pentothal est un barbiturique soufré. On emploi aussi d'autres produits comme le Kémithal qui est un barbiturique soufré moins puissant que le pentothal et qui se donne à doses doubles. L'équivalent françaï's de l'Evipan est le Privénal. Celui du pentothal est le N esdonal. Nous allons étudier l'anesthésie intraveineuse au pentothal qui est le pro- duit actuellement le plus employé. PROPRIETES PHYSIOLOGIQUES. C'-est un barbiturique à action et élimination très rapides. Action sur le système nerveux central : 11 déprime le système nerveux central · et procure le sommeil : c'est un bon hypnotique. A plus forte dose, on obtient une analgésie, et même une anesthésie qui a davantage les carac- téristiques d'un profond sommeil que d'une anesthésie véritable. En effet, il ne donne pas une vraie résolution musculaire et il anesthésie mal la peau. En résumé, c'est plutôt un hypnotique qu'un anesthésique. - Action sur le centre respiratoire : C'est une action dépressive nette. Il diminue l'amplitude respiratoire. Cette dépression peut aller jusqu'à l'apnée, arrêt momentané de la respiration, qui est banale lorsqu'elle · survient au début de l'anesthésie ; elle sert d'ailleurs de test pour tâter la sensibilité du sujet. - Action sur le S.N. végétatif : Le pentothal a une action vagotonique, c'est- à-dire qu'il excite le parasymphatique, Il est donc nécessaire d'inclure dans la pré-médication de l'atropine ou de la scopolamine qui ont une action para- lysante sur le vague, en vue d'éviter le spasme laryngé, la toux, le hoquet, qui sont des manifestations de la vagotonie. - Action sur les divers organes : Il est bien supporté par le foie et le rein notmaux, ainsi que par l'appareil cardio-vasculaire. Il ne détermine pas d'hy- perglycémie, d'où son indication chez les diabétiques. Le pentothal s'élimine très rapidement au début, · puis de plus en plus lentement au fur et à mesure que l'anesthésie se prolonge. Il a alors tendance à s'accumuler, aussi faut-il faire des réinjections de plus en plus fa'ibles pour maintenir l'anesthésie. - 4 6 - Les antidotes du pentothal sont lia coramine, la strychnine et le cardiazol. Les Américains ont mis au point récemment un nouvel antidote, la sudoxine, à base de • succinate de sodium. TECHNIQUE D'UTILISATION. Pré-médication : Elle doit contenir obligatoirement de l'atropine ou de la scopolamine. La morphine est discutable car elle déprime le centre respira- toire ; certains auteurs conseillent d'en faire une demi-dose. En pratique, on pourra injecter une dose de morphine normale sans inconvénients. Matériel : Le pentothal se présente en ampoules de 1 gr .ou de 0, gr. 50, accompagnées d'un solvant qui est de l'eau distillée. La solution à 5 p. cent obtenue en dissolvant un gramme dans 20 cm3 est la plus couramment utilisée, mais on peut également employer la solution à 2,5 p. cent qui est très pra- tique et très économique pour les réinjections. Une seringue- de 20 ou de 50 cm3 à embout excentré, ainsi qu'une aiguille à biseau court, sont nécessaires. Il faudra également avoir à sa disposition un appareil à oxygénothérapie. Doses · : Pour l'induction nous conseillons d'employer la te . chnique de KERN qui est basée sur la recherche d'une apnée servant de test de récep- tivité. Chez un adulte sain, de poids moyen on injecte en 30 à 45 secondes, 0,25 de pentothal, soit 5 cm3 d'une solution à 5 p. cent. Au bout de quelques ins- tants on observe en général une apnée transitoire d'une durée de 30 secondes environ. Après la reprise de la respiration, on injectera une deuxième dose égale à la dose d'apnée, moins 0,10, c'est-à-dire, 0,15 environ, soit 3 cm3 de la solution à 5 p. cent. Cette réinjection devra être très lente de façon à ne pas déclencher une deuxième apnée. A ce moment le malade est , en principe au stade chirurgical et ne réagira pas à l'ouverture de la peau. Si après l'injection de 0,25 de pentothal on n'a pas obtenu d'apnée, on pourra reprenqre l'injection, très lentement et prudemment, jusqu'à l'apnée. Toutefois, si celle-ci ne s'est pas produite après une dose de 0,50, il vaut mieux changer d'anesthésie, car le sujet est trop résistant, ce qui est d'ailleurs assez rare. Les doses moyennes utilisées au total pour une anesthésie sont de 1 gr. à 1 gr. 50. La dose de 2 gr. est la dose maximum à ne pas dépasser si possible. Réinjections : On entretient l'anesthésie en faisant des réinjections à la demande, lorsque l'anesthésie s'allège trop. La première réinjection pourra être d'un volume notable, environ 1 cm3. La seconde devra être plus faible et les suivantes d'un volume encore moindre. En effet, le fait de réinjecter importe plus que la dose injectée. Ces réinjections pourront être faites directement dans la veine ou aussi bien dans le tuyau d'une perfusion quelconque. Réveil : Il est d'autant plus lent que la dose injectée a été importante et l'anesthésie prolongée. Après un premier réveil, il est fréquent que le malade se rendorme dans un deuxième sommeil post-anesthésique plus ou moins long. On redoute souvent cette dépression respiratoire qui subsiste assez longtemps et qui a la réputation de favoriser les complications pulmonaires (atélectasie pulmonaire). En fait elles sont rares et on pourra toujours injecter en fin d'anesthésie de la coramine, de la strychnine, de l'éphédrine, pour hâter l'éli- mination du produit et exciter le centre respiratoire. -47 - SIGNES DE L'ANESTHESIE. La perte de conscience est très rapide et se produit en quelques secondes. Les tests de profondeur .d'anesthésie n'ont pas une grande valeur et ils sont très inconstants avec ce produit. En particulier, le réflexe cornéen est très variable, la pupille est paresseuse et reste en myosis à peu près permanent. Il faut se fier surtout à l'amplitude respiratoire : plus la respiration est dé- primée, plus l'anesthésie est profonde. Un moyen très simple d'évaluer le degré de la narcose consiste à étudier les réactions du malade au pincement : il faut réinjecter dès qu'il réagit. Pendant l'induction, en particulier pendant l'apnée, il est très important de ne pas toucher au malade qui se trouve dans un état d'hypervagotonie extrême, sinon, on pourrait avoir des accidents très graves. Il faudra simple- ment éviter la chute du menton, assurer la luxation de la mâchoire inférieure, veiller . à la liberté des voies respiratoires. La plupart du temps la mise en place du tube MAYO peut être évitée. ASSOCIATIONS. Le pentothal s'associe bien avec tous les produits, en particulier avec .le protoxyde d'azote. Il semble y avoir potentialisation entre eux. On utilise habituellement l'association pentothal protoxyde d'azote et oxygène à parties égales avec d'excellents résultats et sans aucun danger. · Le relai du pentothal par l'éther n'est pas facile à réaliser car le sujet traverse en général une phase d'excitation, au grand mécontentement du chi- rurgien. Dans tous les cas, que le pentothal soit utilisé seul ou en association, le malade doit être oxygéné en permanence à cause de la dépression respira- toire qu'il présente ; l'oxygène est d'ailleurs un excellent antidote du pentothal. COMPLICATIONS. On peut observer des complications locales et des complications géné- ral~s : COMPLICATIONS LOCALES : - possibilité de thrombose veineuse locale après injection de solutions trop concentrées. Ne pas injecter de solutions à plus de 5 p. cent. - possibilité d'injection intra-artérielle : celle-ci est très douloureuse et des cas de gangrène ont été signalés, après injection dans une artère cubitale aberrante, ou dans l'artère humérale. COMPLICATIONS GÉNÉRALES : - arrêt respiratoire prolongé au-delà de 30 secondes : c'est une syncope respiratoire. Donner aussitôt de l'oxygène sous pression et injecter des excitants du centre respiratoire. - obstruction respiratoire par chute de la langue en arrière ou par spas- me glottique. Si celui-ci est en cause, on pourra injecter de l'atro- pine intraveineuse et y associer l'oxygénothérapie sous pression. En principe le spasme laryngé est rarement total. - 4 8 - - hoquet, toux, tremblements sont des complications sans gravité mais très gênantes, d'autant plus qu'aucun remède souverain ne permet de les éviter. Ces accidents résultent d'une hypervagotonie et se pro- duisent surtout chez les malades mal préparés, ou préparés trop tardi- vement. Le traitement sera surtout préventif et consistera en injection d'atropine. A V ANT AGES ET INCONVENIENTS. Les avantages réels de cette anesthésie en expliquent le succès aussi bien auprès des chirurgiens que des malades. En effet, la mise en route est agréable et rapide, le réveil calme, sans vomissements. Le pentothal ne déter- mine aucune irritation des voies respiratoires et la respiration calme et dépri- mée qu'il procure est favorable aux interventions abdominales. Les inconvénients résident surtout dans l'infidélité des signes de l'anes- thésie, le long sommeil post-anestbésique et la dépression respiratoire accen- tuée pouvant causer de la sous-oxygénation. Ces inconvén _ ients sont malgré tout peu - importants, nous avons déjà indiqué les moyens d'y remédier. INDICATIONS. Utilisé comme agent principal d'anesthésie, ou comme starter, seul ou associé, le pentothal a des indications très larges : il est parfait pour la chirur- gie des membres et même pour la chirurgie abdominale, surtout si on y associe du curare après avoir pris, bien entendu, la précaution d'intuber le malade au préalable. CONTRE-INDICATIONS. Elles sont peu nombreuses. Il faudra éviter le pentothal : - chez les enfants de moins de 10 ans ; - dans les interventions sur la tête et le cou, sauf après intubation trachéale; - chez les asthmatiques, à cause du spasme bronchique possible ; - chez les ictériques et les cardiaques trop décompensés. L'emploi du pentothal n'est pas contre-indiqué chez les choqués. L'expé- rience de la guerre l'a prouvé. Accidents de l'anesthésie La classification de ces accidents est assez malaisée. Certains auteurs étudient les accidents dans leur ordre chronologique : cette façon de faire exposerait à beaucoup de répétitions puisque la plupart d'entre eux peuvent compliquer chaque moment de l'anesthésie. Aussi, nous adopterons une clas- sification purement clinique. Les accidents de l'anesthésie peuvent survenir soit pendant l'opération, soit dans les suites opératoires. Nous envisagerons successivement ces deux catégories d'accidents. ACCIDENTS PER-OPERATOIRES Parmi les accidents survenant au cours de l'intervention on peut distin- guer des accidents respiratoires, qui sont de beaucoup les plus importants, et des accidents cardio-vasculaires. ACCIDENTS RESPIRA TOIREs. · Nous distinguerons : 1) - Les accidents d'obstruction respiratoire. a) - vomissements et hypersécrétion. b) - accidents spasmodiques. c) - accidents mécaniques purs. 2) - Les autres accidents. 1) - ACCIDENTS D'OBSTRUCTION RESPIRATOIRE a) - Vomissements et hypersécrétion : Les vomissements peuvent survenir jusqu'à la fin du second stade de l'anesthésie, et comportent le danger de - projection de particules alimentaires sur le larynx ou dans la trachée. Ils sont souvent le fait d'erreurs de technique : induction t.rop lente ou intermittente. Ils peuvent être dus également aux produits utilisés : par exem- ple le chlorure d'éthyle est très émétisant. Enfin, certains malades sont pré- disposés aux vomissements, en particulier les enfants, les malades opérés d'urgence avec un estomac plein. Les signes prémonitoires du vomissement se manifestent assez discrè- tement : la respiration devient superficielle, le pouls petit et un peu irrégulier. On note parallèlement un certain degré de pâleur et presque toujours une augmentation du diamètre pupillaire. 4 - 50- La conduite à tenir est la suivante : arrêter l'anesthésie, aspirer les ma- tières vomies, puis reprendre l'anesthésie prudemment en oxygénant large- ment le malade. Le remède préventif consiste à mener l'indùction rapidement, de façon à abolir vite le réflexe du vomissement. L'hypersécrétion est particulièrement gênante, car elle diminue la per- méabilité normale des voies respiratoires et fait obstacle à l'absorption de l'oxygène et même des vapeurs anesthésiques. Les sujets vagotoniques et les enfants y sont particulièrement prédis- posés. On lutte préventivement contre l'hypersécrétion par une pré-médi- cation contenant de l'atropine ou de la scopolamine. Si néanmoins celle-ci se manifeste, on pourra répéter l'injection d'atropine qui ne présente pas d'inconvénient si elle est faite par quart de milligramme. Il faudra en outre oxygéner largement le malade en employant au besoin une légère hyperpres- sion. Se montrer prudent dans l'emploi du curare chez les sujets qui font de l'hypersécrétion, car ce produit a tendance à l'exagérer. b) - Accidents spasmodiques : On en distingue trois sortes : toux, spasme laryngé, spasme bronchique. La toux : Assez fréquente, elle peut avoir des causes diverses : concentra- tion trop forte, vapeurs irritantes, progression trop rapide. L'éther détermine fréquemment de la toux, mais il n'est pas rare d'observer également cet accident avec les barbituriques : sa pathogénie dans ce cas est d'ailleurs assez obscure. Quand la toux survient, que faire ? Il semble bien qu ' on puisse négliger une toux faite de secousses expiratoires et qui laisse l'inspiration efficace. L'anesthésie s'approfondira rapidement et en quelques minutes, le réflexe aura disparu. Au contraire, il faut agir en présence d'une toux quinteuse, coque- luchoïde, qui pourrait se compliquer de spasme bronchique si l'on s'obstinait à introduire dans le circuit respiratoire des concentrations de plus en plus fortes d'anesthésique. Il convient donc dans ce cas de diminuer la concentra- tion, et de ne reprendre la progression qu'avec une prudence accru e . Le spasme laryngé : Les causes peuvent en être très diverses. Nous savons que ce spasme n'est aboli en général que très tardivement et que non seulement des stimuli locaux, mais encore des excitations à distance peuvent le provo- quer. Les causes déterminantes sont variables : trop fortes concentrations d'éther, tentatives prématurées d'intubation trachéale, pose prématurée d'un tube de MA YO trop long, vomissements, morsure de la langue. Il est à noter que l'anesthésie au pentothal ainsi que l'anoxémie favori- sent l'apparition de ce spasme. Lorsque le spasme survient, que faire ? Il faut approfondir l'anesthésie, oxygéner largement le malade, faire éventuellement · de l'atropine intravei- neuse. Généralement le spasme cède assez vite car il est rarement complet. Le spasme bronchique : Celui-ci résulte de la contracture des muscles des bronches et bronchioles, sous l'action d'un agent irritant, donné sous une - 5 1 - trop forte concentration. Il peut se produire même chez un malade intubé et curarisé. Cet accident est relativement rare, mais il est grave car si l'on remé- die pas il peut entraîner l'asphyxie. Le remède consiste à pratiquer l'oxy- génation sous pression. c) - Accidents mécaniques purs : C'est l'obstruction qui résulte de la chute de la langue en arrière ; celle- ci peut se produire au moment où disparaît le tonus des muscles de la langue et des muscles pharyngés. Elle est surtout redoutable chez les malades pléthoriques, à grosse langue, à cou court, et facilitée par la position déclive. Le remède consiste dans la luxation du maxillaire inférieur en haut et en avant, dans la pose d'un tube de MA YO ou encore dans l'intubation tra- chéale. 2) - LES AUTRES ACCIDENTS - Le manque d'oxygène ou l'excès de gaz carbonique se manifestent par leurs symptômes propres que nous avons déjà décrits, et qui peuvent mas- quer partiellement les signes de l'anesthésie. - La fatigue respiratoire n'est pas seulement centrale, mais aussi mus- culaire et se traduit par une diminution de l'amplitude respiratoire. Elle ré- sulte de la résistance opposée à la respiration, principalement dans les anes- thésies en circuit fermé prolongées. - La crise d'asthme survenant sous anesthésie peut se rencontrer surtout au cours des anesthésies au cyclo-propane ou au pentothal qui déterminent la constriction des bronchioles. Un injection intraveineuse de O gr. 50 d'ami- nophyline provoque les plus souvent l'arrêt de la crise. Il faut bien entendu oxygéner largement le malade. - La syncope respiratoire, due à un surdosage anesthésique, ne se pro- duit qu'avec des anesthésistes inexpérimentés. Il faut da~s ce cas arrêter l'anesthésie, remplir le ballon d'oxygène et pratiquer la respiration artifi- cielle jusqu'à la reprise de la respiration normale, après s'être assuré qu'il n'existe aucune cause d'obstruction respiratoire. Les convulsions sous anesthésie sont difficiles à classer. Cet accident est surtout fréquent dans les anesthésies à l'éther, chez les enfants opérés en période fébrile, chez les grands infectés. Leur traitement doit être symptômatique, c'est-à-dire que lorsque l'as- phyxie domine il faut rétablir par tous les moyens l'oxygénation ; lorsqu'au contraire, ce sont les phénomènes convulsifs qui tiennent le premier plan, on devra employer les barbituriques intraveineux. ACCIDENTS CARDIO-VASCULAIRES : Nous étudierons trois sortes d'accidents : 1) - Les arythmies. 2) - Les modüications de la tension artérielle. 3) - La syncope cardiaque. - 52- 1) - LES ARYTHMIES : Nous avons vu qu'elles sont à craindre surtout pendant l'anesthésie au chloroforme et au cyclo-propane, qu'elles peuvent prendre des formes va- riables allant jusqu'à la fibrillation ventriculaire. Pour les prévenir il faudra éviter l'anesthésie profonde avec ces deux agents, maintenir à tout moment une forte oxygénation, éviter l'emploi de l'adrénaline. Une fois l'arythmie installée, on devra alléger l'anesthésie et au besoin changer de produit. 2) - LES MODIFICATIONS DE LA TENSION ARTERIELLE . : Nous en avons déjà parlé à propos des signes de l'anesthésie, et nous rappelons simplement que l'anesthésie profonde est génératrice d'hypoten- sion artérielle et de choc opératoire. 3) - LA SYNCOPE CARDIAQUE : Cet accident est devenu assez rare depuis que l'on a renoncé à l'emploi du chloroforme. Son traitement consistera à pratiquer la respiration artificielle avec 100 p . cent d'oxygène, à recourir au massage du cœur si l'abdomen est ouvert et enfin, à injecter par voie intraveineuse de la coramine ou de la caféïne. En dernier recours, on pourra pratiquer une injection intracardiaque d'adré- naline au millième. LES ACCIDENTS POST-OPERATOIRES On en distingue quatre types principaux : les vomissements, la rétention d'urine, les brûlures du visage, les conjonctivites. - Les vomissements post-opératoires sont fréquents, surtout lorsqu'on emploie l'éther. On peut dans une certaine mesure les atténuer en provo- quant une hyperventilation en fin d'anesthésie au moyen de carbogène (mé- lange de 93 p. cent d'oxygène et de 7 p. cent de CO2). - La rétention d'urine est un accident banal, le plus souvent sans gra- vité. Elle se produit surtout après les interventions sur la pé;irtie inférieure de l'abdomen, le petit bassin, le périnée. Si le malade n'a pas uriné spon- tanément au bout de 8 à 10 heures, il faudra le sonder ; on pourra égale- ment pratiquer une injection sous-cutanée de prostigmine. Cette complica- tion cède en général facilement au traitement. - Les brûlures du visage peuvent être causées par les produits irritants comme l'éther, le chlorure d'éthyle ; ce sont des brûlures légères que l'on peut éviter si l'on a soin de passer une légère couche de vaseline sur le visage du malade avant le début de l'anesthésie. - Les conjonctivites post-anesthésiques ne sont pas rares. Leur principale cause est le doigt sale de l'anesthésiste, recherchant trop fréquemment les réflexes oculaires. On les prévient en évitant de pratiquer trop souvent cette manœuvre d'une part, et, en instillant systématiquement dans les yeux, en fin d'intervention, quelques gouttes de collyre à l'argyrol. En conclusions, on peut dire que la plupart des accidents de l'anesthésie sont dûs à des fautes de technique ou à un mauvais appareillage. L'appareil- lage doit être surveillé et entretenu ; quant aux fautes de technique, elles dépendent de l'anesthésiste et doivent devenir de plus en plus rares tandis que son expérience s'accroît. L'anesthésie · chez l'enfant Elle a des caractères très particuliers, tenant à certaines caractéristis- ques de la physiologie chez l'enfant. CARACTERISTIQUES DE LA · PHYSIOLOGIE DE L'ENFANT. 1) - Faiblesse mécanique de la respiration : Fatigabilité à la moindre obstruction ou résistance. 2) - Caractère diaphragmatique de la respiration particulièrement net lorsque l'anesthésie s'approfondit ou qu'il y a obstruction respiratoire. 3) - Faible valeur de l'air courant chez le jeune enfant, d'où importance du problème de la réduction de l'espace mort (espace compris dans le mas- que, les tubulures, le bal~on). 4) - Grande instabilite · neuro~végétative et valeur très élevée du méta- bolisme basal, d'où importance de la pré-médication. 5) - Sensibilité extrême à !'anoxie. 6) - Variabilité, rapidité du rythme respiratoire, du rythme cardiaque et de la tension artérielle. Masse sanguine assez restreinte. SIGNES DE L'ANESTHESIE CHEZ L'ENFANT. Les stades et signes de l'anesthésie sont en principe les mêmes que chez l'adulte ; cependant nous atti~ons l'attention sur certaines particularités : · _; Le réflexe cornéen est aboli plus tôt (au premier plan et non à la fin du deuxième plan). - Les signes pupillaires ne · sont pas très fidèles et le myosis persiste tardivement. · - Abondance des secrétions salivaires et trachéales, ce qui entraîne la nécessité d'une pré-médication contenant un parasympathicolytique. - Possibilité de pauses respiratoires survenant à n'importe quel stade, et d'une fausse anesthésie qui se manifeste parfois avant l'entrée dans le stade chirurgical. PRE .. MEDICATION. Elle, est aussi nécessaire chez l'enfant que chez l'adulte à cause des caractéristiques de la physiologie · de l'enfant dont nous avons parlé : méta- bolisme élevé, instabilité neuro-végétative, .tendance à l'hypersécrétion. - 5 4 - On emploie les mêmes produits · que chez l'adulte : opiacés (morphine), dérivés de la belladqne (atropine) et barbituriques (gardénal). Voici une idée des doses employées morphine (en milligrammes) avant 3 mois .............. . 6 mois .............. . 1 an ................ . 2 ans ............... . 8 ans atropine (en milligrammes) jusqu'à 2 ans de 2. à 5 ans plus de 5 ans . . . . . . . . . . . . . . ~ . ... gardénal (en milligrammes) jusqu'à un an ............. . de 2 à 5 ans ............... . de 5 à 8 ans TECHNIQUES. 0,2 mmgrs 0,4 mmgrs 0,6 mmgrs 1 mmgrs 2 mmgrs 0,15 mmgrs 0,22 mmgrs 0,25 mmgrs 15 mmgrs 20 mmgrs 30 à 50 mmgrs On peut employer les trois techniques : circuit ouvert, demi-ouvert, circuit fermé. La méthode ouverte est la plus simple, on peut l'employer chez les très jeunes enfants auxquels on peut donner sans inconvénient de l'éther chaud à la compresse. La méthode semi-ouverte (masque d'Ombrédanne) peut être employée chez les enfants un peu plus âgés. Le circuit-fermé est indiqué dans tous les cas. On utilisera de préférence le montage en va-et-vient qui offre moins de résistance que le circuit-filtre. Pour bien faire il faut disposer d'un appareillage spécial pour enfants : petit masque, petite cuve à chaux: sodée, de façon à diminuer au maximum l'espace mort. L'in±uba:l:ion :trachéale trouvera également des indications fréquentes chez l'enfant de tout âge, car elle a l'avantage de diminuer l'espace mo , rt. Elle est encore plus délicate à faire que chez l'adulte car la muqueuse pharyngée et laryngée sont fragiles chez l'enfant. Il faudra disposer évidemment d'un petit laryngoscope et de petites sondes trachéales. Le choix de l'agent anesthésique et de la technique variera suivant l'opé- ration, le sujet et surtout les moyens dont · on pourra disposer. L'enfant tolère bien tous les produits anesthésiques ~ éther, protoxyde d'azote, cyclo-pro- pane. Cependant l'usage de pentothal est déconseillé avant l'âge de 10 ans. La rachi .. anesthésie C'est une anesthésie régionale étendue, résultant de l'action d'un anes- thésique local sur les racines rachidiennes au niveau de leur trajet intra-mé- ningé. Nous donnerons quelques notions succinctes sur cette question, bien que la pratique de la rachi-anesthésie n'entre pas dans les attributions d'une infir- mière anesthésiste. RAPPELS ANATOMIQUES · . Le liquide céphalo-rachidien (L.C.R.) est contenu entre l'arachnoïde et la pie-mère, dans les espaces sous-arachnoïdiens : c'est un liquide clair de densité moyenne égale à 1.005. La moëlle épinière se termine au niveau de L2. Elle donne naissance à 31 paires de nerfs rachidiens constitués par deux racines : une racine antérieure motrice qui contient aussi des fibres sympathiques vaso-motrices - une racine postérieure sensitive, munie d'un ganglion rachidien et contenant également des fibres sympathiques. La rachi bloque les racines dans l'ordre suivant : racine sensitive, ra- cine motrice, fibres sympathiques. Le retour à la normale se fait en sens inverse. Elle provoque donc une anesthésie et une résolution musculaire par- faites. PRODUITS EMPLOYES. On emploie trois types de produits 1) - novocaïne et ses équivalents (procaïne, syncaïne, scurocaïne), em - ployée en solution ou en cristaux. Les solutions à 4 p. cent et au-dessus, ainsi que celles obtenues en dis- solvant des cristaux dans le L.C.R. sont hyperbares · (plus lourdes que le L.C.R). Les doses moyennes utilisées sont de 100 à 150 mmgrs, et l'anesthésie dure environ 3/4 d'heure. - · 2) - pantocaïne : elle a une puissance plus forte que la novocaïne. On l'emploie soit en solution, soit en cristaux, dissous dans le L . C.R. Les doses utilis~es sont 10 fois moindres en moyenne : 10 à 15 mmgrs . L'anesthésie obtenue dure deux fois plus longtemps, c'est-à-dire environ 1 heure et demie. · 3) - P.ercaïne sa puissance est 100 fois plus forte que celle de la novocaïne ; aussi l'utilise-t-on en solutions très diluées. La plu s employée est la solution de JONES à 1 pour 1.500 qui est hypobare (moins lourde que le L.C.R.). - 56 - Les produits injectés dans le canal rachidien pour la rachi diffusent en fonction des différences existant entre la densité du L.C.R et la leur . Les solutions plus denses, plus lourdes que le L.C.R., sont dites hyperbares. Les solutions moins denses, plus légères que le L.C.R., sont dites hypobares. Connaissant la densité de la solution utilisée et celle du L.C.R., il est facile de diriger la rachi et de modifier son étendue en inclinant dans le sens voulu, la table d'anesthésie. Le liquide anesthésique se fixe sur toutes les racines qu'il rencontre, comme si le médicament était absorbé par le tissu nerveux. Au bout de quinze · à vil').gt · minutes toute la puissance anesthésique du produit est fixée sur les racines, l'anesthésie ne peut plus s'étendre : la position du malade n'a donc plus aucune importance. TECHNIQUE. La pré-médication pourra être faite comme à l'ordinaire : elle devra comprendre de la morphine. On conseille également de pratiquer une · injec- tion sous.:.cutanée d'éphédrine cinq minutes avant la ponction lombaire. La ponction lombaire se fait toujours dans la région lombaire, entre L2 et L5. La position du malade est importante : si l'on utilise une solution hypo- bare, il devra être couché obligatoirement. Si l'on utilise une solution hyper- bare, le malade pourra être couché ou assis pour la ponction lombaire. Dès l'injection terminée on inclinera la table dans le sens voulu et c'est cette manœuvre qui permettra d'étendre plus ou moins l'anesthésie. L'anesthésie s'établit en IO · minutes environ. Tous les produits anesthé- siques peuvent être employés en complément de la · rachi si celle-ci s'avère insuffisante dans sa qualité ou dans sa durée. Nous conseillons d'oxygéner systématiquement tous les malwdes sous rachi. COMPLICATIONS. Nous passerons rapidement sur quelques complications peu importantes comme les nausées, les vomissements, et le hoquet que l'on . peut éviter en oxygénant le malade dès le début de l'anesthésie. D'autres complications, beaucoup plus graves, nécessitent quelques dé- veloppements : ce sont les accidents d'hypotension artérielle et de paralysie respiratoire. Hypotension artérielle : Elle est d'autant plus 'fréquente et marquée que l'anesthésie est plus étendue. Elle résulte de deux facteurs principaux : perte du tonus musculaire, perte du tonus vasculaire dans la région anesthé- siée. La chute tensionnelle n'est pas immédiate ; elle se manifeste le plus souvent vers la 20° minute. Son traitement consiste en oxygénothérapie, in- jection d'éphédrine, et perfusions intraveineuses de plasma ou de sérums artificiels. - 57 - Paralysie respiratoire : Elle résulte d'une rachi qui a monté trop haut et déterminé une paralysie ascendante des nerfs intercostaux. Si le nerf phrénique, qui inerve le diaphragme, est atteint également, on obtient un arrêt respiratoire complet. Le centre respiratoire, qui théoriquement pourrait être atteint, l'est en fait très rarement. Le traitement consistera à donner de l'oxygène pur et à pratiquer la respiration artificielle jusqu'à la réapparition des mouvements respiratoires spontanés. CONTRE-INDICATIONS. Il faut éviter la rachi : - chez les sujets nerveux et pusillanimes. - chez les enfants de moins de 12 ans. - chez les choqués. - chez les sujets trop hypertendus ou trop hypotendus. - Il faut être très prudent dans l'emploi de la rachi chez les obèses et chez les femmes enceintes, car chez ces sujets la rachi a tendance à monter assez vite, probablement à cause des modifications de courbure du rachis dont ils sont atteints. On fait actuellement des rac:hi continues que l'on obtient en injectant à la demande des doses anesthésiques dans une aiguille laissée en place dans la canal rachidien, grâce à l'utilisation d'un matelas spécial excavé. En conclusion, la rachi-anesthésie, si elle est bien faite, n'offre pas de très gros dangers. Mais toute faute de technique peut déterminer des accidents graves que l'on a trop tendance à imputer au produit utilisé. L'anesthésie par réfrigération L'anesthé~;ie locale au kélène est assez répandue et connue de tous . C'est une anesthésie en surface qui résulte d'une congélation de la peau. Mais ce n'est pas de ce procédé que nous voulons parler. La réfrigération résultant d'un refroidissement moins poussé, n'aboutis- sant pas à la congélation, permet, si elle est assez prolongée, _ d'obtenir une anesthésie en profondeur et assez durable. Cette anesthésie est sans danger et atoxique, elle est employée surtout pour les amputations. TECHNIQUE. Pour obtenir une bonne anesthésie il est nécessaire de mettre un garrot, mais cette application est douloureuse ; c'est pourquoi on devra commencer par réfrigérer la zone où sera placé le garrot. Celui-ci sera mis en place au point choisi après quinze minutes de réfrigération locale. On placera ensuite autour du membre de la glace fondante non salée appliquée directement . sur la peau ou contenue dans des vessies très minces. L'écoulement de l'eau devra être prévu de façon à éviter la macération. La glace fondue sera renouvelée à la demande. Il faut compter deux à trois heures de réfrigération pour obtenir l'anes- thésie d'un bras ou d'une jambe et trois à quatre heures pour une cuisse . L'anesthésie obtenue dure environ une heure et permet donc de pratiquer une amputation. Elle s'étend en profondeur à tous les tissus et même à l'os qui sont insensibilisés sans être congelés. Cette méthode présente un grand intérêt dans certains cas, en particulier chez les diabétiques et chez les choqués. Le curare Son emploi en anesthésie La question du curare est bien d'actualité. Ce produit a acquis en effet depuis quelques années un intérêt pratique considérable en médecine et en chirurgie. HISTORIQUE. Le curare est connu depuis la découverte de la · Guyane par Sir- Walter RALEIGH, en 1595. C'est lui, qui, le premier, apporta en Europe ce poison sur des flèches empoisonnées, dans le but de trouver un antidote à son action. Les sauvages d'Amérique du Sud s'en servaient pour empoisonner leurs flè- ches de chasse et de guerre. Ce poison violent avait en effet La propriété de tuer en provoquant une asphyxie par paralysie des muscles respiratoires. Le grand physiologiste français Claude BERNARD s'intéressa beaucoup à cette question et, dès 1856, dans ses leçons du Collège de France sur les subs- tances toxiques, il indiquait les principales propriétés physiques et chimiques du curare et décrivait les traits essentiels de son action physiologique. Ses travaux absolument remarquables furent à l'origine des premiers essais théra- peutiques qui furent nombreux en France vers cette époque. Mais ces essais pratiqués avec des produits mal dosés et mal purifiés entraînèrent des mé- comptes et l'on abandonna le curare pendant de longues années. En 1935, KING isole la D-Tubocurarine, principe actif du curare. A la suite de cette découverte, on mit au point des extraits de curare brut, purifié et standardisé, permettant des essais cliniques satisfaisants. Il faut attendre 1942 pour qu'on puisse affirmer l'origine botanique exacte de la D-Tubocurarine qui provient d'une plante bien définie. Depuis cette date on s'adresse à cette plante pour obtenir la D-Tubocurarine. C'est également en 1942 que GRIFFITH et JoNHSON utilisèrent le curare en anesthésie et pu- blièrent les résultats de leurs premiers essais. On voit donc comment, d'un poison violent et redoutable, dont l'action était jadis entourée de mystère, on a réussi peu à peu à extraire un produit thérapeutique utile et même précieux à employer dans certa-ins cas, absolu- ment inoffensif s'il est bien manié. ACTION PHYSIOLOGIQUE DU CURARE. Claude BERNARD avait, dès 1858, découvert l'action physiologique du cu- rare. L'édifice qu'il a bâti est demeuré intact. Voici l'essentiel de ses conclu- sions : - 62- « Le curare agit électivement sur le système · nerveux périphérique et « non sur les centres nerveux. Il provoque une paralysie flasque, les nerfs « moteurs sont · seuls affectés ; le muscle lui-même reste intact. Son action « essentiellement passagère exclut l'idée d'une lésion anatomique. Le curare << n'a que l'apparence d'être un agent anesthésique car l'animal sent, mais ne « peut le manifester». Plus tard, on réussit à préciser plus exactement ces faits. Le curare agit essentiellement sur le système musculaire, il a peu d'action sur les autres appareils. Il paralyse les muscles en interrompant le passage de l'influx ner- veux du nerf au muscle au niveau de la jonction de ces deux éléments. La paralysie atteint les muscles dans l'ordre suivant et suivant la dose injec- _ tée : d'abord les muscles de la face et du cou, puis ceux des membres, ceux de l'abdomen, ensuite les muscles intercostaux et enfin le diaphragme. Une plus forte de dose de curare provoque un arrêt respiratoire très rapide. Cette action est réversible et le retour à la motricité se fait dans un ordre inverse. La sensibilité n'est nullement modifiée et la conscience reste intacte, même avec des doses élevées ~ceci est discuté). Ce · n'est donc pas un anesthésique mais il procure, isolé, un des éléments essentiels de l'anesthésie : la résolu- tion musculaire. Le curare -est sans action sur le cœur et l'appareil circulatoire : il n'agit ni sur le rythme cardiaque, ni · sur le muscle cardiaque. Il est à noter que le curare augmente les sécrétions salivaires, lacrymales et bronchiques et qu'il peut déterminer dans certains cas, du spasme bron- chique. Le curare s'élimine rapidement. La fugacité de son action est un de ses caractères importants. Il est en partie détruit par le foie et en partie éli- miné par le rein. Cette élimination est, en général, terminée une heure après l'injection intraveineuse. Si on renouvelle l'injection, il ne se produit aucun effet accumulatif. Enfin, le curare a une toxicité très faible : on n'a jamais signalé, à la suite de son emploi, d'atteintes organiques, temporaires ou per- manentes. PRODUITS EMPLOYES. On emploie actuellement différentes sortes de produits pour obtenir la curarisation : 1) ~ CURARES NATURELS - L'intocostrin (sQumB) est une solu- tion isotonique aqueuse de chlorure de D-Tubocurarine cristalisée. Elle est dosée en unités et présentée en flacons de 10 cm3 contenant 200 unités d'into- costrin. L'unité est dosée par la méthode de la chute de la tête du lapin. La D-Tubocu~arine anglaise, isolée par KING, est un sel cristallisé d'un alcaloïde du curare, dont elle constitue le principe actif. Sa formule chimique est bien connue, elle se présente en ampoules d'une solution contenant 10 mmgrs de D-Tubocurarine par cm3, chaque ampoule est dosée à 15 mmgrs. Ces deux premiers produits sont naturels ; ils ont une action équivalente. Théoriquement 15 mmgrs de D-Tubocurarine équivalent à 100 unités d'in- tocostrin. - 63 2) - CURARES DE SYNTHESE - S'inspirant de la formule · de la D-Tubocurarine des laboratoires français ont préparé des produits synthé- tiques qui ont été peu à peu perfectionnés. Ceux qui ont le plus particulière- ment retenu l'attention sont le 3.602 R-P et le 3.697 R-P (Flaxédil). Ce dernier semble être très actif. Le 3.697 /R-P n'aurait pas d'action sur les sécrétions et ne déterminerait jamais de bronchospasme. Il se présente en ampoules de 2 cm3 d'une solu- tion à 2 p. cent. 3) - CURARISANTS - Le plus connu de ces produits est la myané- sine. Produit synthétique, elle est, au point de vue chimique, et du point de vue mode d'action, assez différente du curare. Elle agit au niveau de la moël- le, déprimant le neurone intercalaire de ' la - voie mo'trice du réflexe. Ce n'est donc pas un curarisant proprement dit. Son emploi a donné lieu à certains accidents qui font qu'actuellement on l'utilise très . peu. EMPLOI DU CURARE EN ANESTHESIE. Le curare est actuellement employé en anesthésie sur une très grande échelle: 1) - Il n'a aucune action anesthésique par lui même mais on l'emploie à cause de son action sur les muscles : il produit une résolution musculaire parfaite, permettant d'utiliser par ailleurs une anesthésie très légère. En somme, il permet d'obtenir, avec une · anesthésie légère, tous les avantages de l'anesthésie profonde sans avoir à en douter les dangers et les inconvé- nients (L'anesthésie profonde est génératrice de choc). 2) - Il permet l'emploi d'anesthésiques faibles et peu toxiques comme le protoxyde d'azote. Il a d'ailleurs sur ce gaz, ainsi que sur le pentothal une action potentialisatrice manifeste, c'est-à dire qu'il existe une synergie entre le curare et ces produits. 3) - Il a une action anti-choc indiscutable, due probablement à une action sur le système nerveux végétatif et au fait qu'il permet de pratiquer les opérations les plus graves et les plus traumatisantes sous anesthésie légère (d'autre part il inhibe probablement les réflexes viscéraux à la traction). Cette action protectrice vis-à-vis du choc nous paraît extrêmement inté- ressante : nous avons eu maintes fois l'occasion de l'observer ; l'étude des fiches d'anesthésie de nos malades curarisés en fournit un exemple ; elle montre une stabilité remarquable de la courbe tensionnelle pendant toute la durée de l'intervention. · Ces faits expliquent l'intérêt de la curarisation associée à l'anesthésie dans les interventions chirurgicales. INDICATIONS : La curarisation est indiquée dans les interventions chirur- gicales importantes, longues ou traumatisantes, dans les opérations abdomi- nales nécessitant une parfaite résolution musculaire, dans les opérations endo- thoraciques comportant l'emploi de la respiration contrôlée et nécessitant par conséquent l'obtention d'apnée, dans les interventions sur les sujets très robustes ou alcooliques, supposés résistants à l'anesthésie. Les indications sont très larges. - 6 4 - CONTRE-INDICATIONS : La seule contre-indication est la myasthénie qui est rare. La principale contre-indication est, avant tout, l'absence d'un anes- thésiste expérimenté et le manque de matériel d'insufflation pulmonaire ou d'intubation trachéale (KERN). ADMINISTRATION EN DOSES. Il est utile d'administrer avant l'anesthésie une pré-médication contenant de l'atropine : celle-ci corrige en partie les effets du curare, principalement l'hypersalivation et l'hypersécrétion bronchique. La voie intra-vein~use est pratiquement la seule utilisée. L'action est très r · apide, elle débute au bout d'une minute. L'effet maximum est obtenu au bout de trois à quatre minutes. L'injection se fait dès que le malade dort. La vitesse d'injection a une assez grande importance : une injection trop lente, d'une dose trop faible, prédispose aux accidents du bronchospasme comme nous l'avons déjà dit. Une injection trop rapide risque de produire des effets de choc. En moyenne on injecte la dose en 30 à 45 secondes. On peut accessoirement employer la voie intramusculaire qui est plus lente et agit en 15 minutes environ. La voie sous cutanée et la voie buccale sont inefficaces, probablement parce que l'absorption est plus lente que l'élimination. Les doses doivent varier suivant le produit, le sujet et l'anesthésique employé. Les sujets . robustes réclament de plus fortes doses que les suje t s fatigués ou les enfants. Si l'on emploie l'éther comme anesthésique, il faut donner des doses de curare nettement plus faibles (la moitié de la dose normale). Suivant le produit on injectera, comme doses initiales moyennes, au mo- ment de l'incision de la peau et avec une anesthésie SANS éther : - 60 à 80 unités d'intocostrin ou - 10 à 15 mmgrs de ;D-Tubocurarine ou - 40 à 60 mmgrs de 3.697 R-P . . Ces doses ne provoquent pas en général de paralysie respiratoire (1). Avec les faibles doses, l'intubation trachéale n'est pas indispensable, mais elle est cependant à conseiller car elle met le malade à l'abri de tout incident anesthésique. L'action du curare se maintient environ pendant 45 minutes, à ce mo- ment il est nécessaire de réinjecter une nouvelle dose. Suivant le schéma de PRESCOTT, cette réinjection sera égale à la moitié de la dose initiale. Il ne faut pas, par excès de prudence, injecter des doses , trop faibles qui n'agiraient pas. Le seul danger du surdosage est l'apnée. Il n'existe, en effet, qu'une faible marge entre la dose nécessaire pour entraîner la résolution musculaire et celle qui cause la paralysie du diaphragme. Mais cette paralysie, si elle se produit est transitoire et c'est un incident très mi- nime pour un anesthésite bien outillé. (1) - Les doses utilisées en chirurgie thoracique pour obtenir d'emblée l'apnée sont de l'ordre de 200 unités d'intocostrin ou de 30 mmgrs de D-Tubocurarine. -- 65 - Il faut avant tout être convaincu d'une chose : c'est que l'on peut employer sans danger des doses importantes de curare car la marge de sécurité est grande. Elle est de 1 à, 20, c'est-à-dire que la dose mortelle est égale à 20 fois la dose d'apnée. Aucun anesthésique ne possède une ma~ge de sécurité aussi grande. ANTIDOTE : L'antidote physiologique du curare est l'ésérine ou la prostigmine. On peut injecter, par voie intraveineuse, 1 à 3 mmgrs de pros- tigmine pour combattre l'action du curare. Il faut être prudent dans l'emploi de la prostigmine après curarisation : des accidents graves ont été signalés. PARTICULARITES D'ADMINISTRATION AVEC LES DIFFE- RENTS ANESTHESIQUES. Le curare s'associe très bien avec tous les anesthésiques. Avec les gaz tout d'abord, l'association cyclo-propane/curare est très heureuse : le curare em- pêcherait l'apparition des arythmies dues au cyclo-propane. Le protoxyde d'azote s'associe également très bien. Il voit son action renforcée. Avec les barbituriques (pentotal, nesdonal) il donne aussi un excellent résultat. Il faut, dans cette dernière association, veiller tout particulièrement à maintenir une oxygénation suffisante du malade. Avec l'éther, enfin, nous avons vu qu'il faut employer des doses beaucoup plus faibles de curare, cet anesthésique ayant une action curarisante. On a tendance actuellement à employer des anesthésies combinées ; à faire des « cocktails anesthésiques». Une bonne formule est la suivante : curare plus pentothal, plus protoxyde d'azote, plus oxygène. Ces associations permettent, de réaliser avec des doses minimes d'anesthési- ques, des opérations de très longue durée. Nous curarisons de plus en plus nos opérés, en particulier ceux qui sont l'objet d'opérations graves : malades et chirurgiens y trouvent leur avantage. CONCLUSIONS. Le curare est donc d'un emploi très utile en chirurgie. Tous les chirur- giens s'accordent pour reconnaître que depuis son emploi les suites opéra- toires sont incomparablement meilleures, notamment chez les sujets gros, alcooliques ou cardiaques. Les progrès de l'anesthésie, joints à ceux de la réanimation per et post opératoire permettent actuellement aux chirurgiens une audace de plus en plus grande. En fait, les progrès de la chirurgie ont été considérables depuis quelques années grâce aux nouvelles techniques d~anesthésie qui sont nécessaires pour toute la chirurgie thoracique, à plèvre ouverte et, en particulier, pour celle des gros vaisseaux de la base du cœur. No · ········ ·· ············· ·· ··· · ·· ·· ·· ·····-·· ·· ·· · ···· · · · · ··· ·· FICHE D'ANESTHÉSIE Hôpital .......... .. ........ . ................................ . Service ........ . _ _ _ _ _ _ _ _ N o m . - - - - · ········ ··· ············ ·· ·································--································ Age ... ... ... ....... . ......... .. .. .. Sexe .............. Salle .............. Lit. ............. . Diagnostic------ Opération projetée ..... ... ...... . .. .... .. _ _ _ ----······················· · ··········Heure ........ _ _ _ . Date . ..................... .. ................. .... .. . Prémédication anesthésique . . .. . . . . ..... ... .......... . .. .. .... .... .... . ....... .... .. .... ..... ..... . .. ............ .. ......... . ..... .... . . .. ...... .. . Heure---······················· ·· ···· H 15 30 45 15 30 45 15 30 45 i +r. ~tt :;;tI Jl Jr ::--r+-- · · ·t--c JI; Jt--~i---- :::t.F ::: :; ;.-:-f-:-:-:-:-;e_tan-1 4 _a_c_:- 1 !-:-:-n-:-~-l:-; __ eti-. 7 -~-n-: ::i= -0 2 ~ Q) <tl -0 3 -<tl a. - VJ 4 210 200 180 160 140 ····f••!••··· ··i·•! •• · ... ! t · .... ! .. ! .. . ····~-·l··· .--! . . ! ..... ) ... ! ........ ! · .! ...... ! . . ! .... . ... 1.1 . . . ...! .. ! ....... ! ... ! .. . ... : .. ; .... •H•i--;--- ... ; .. ; ........ ; .. ; .H ... ; .. + H •n~--~---- •·• - !H • ~- --- HH;PH~U- •--;--~•H• • •h~• - ~PH HP~H~n •• . . . ; ... ; ... ·• · ?--;HH HH!H ; --- H•; H :---- •---;--; ... H• ~ H ~ H .... ; P ; ... • ••-~ --- ;•- · • HPP;H ~--- .... ; .. ; n • HH~---~•U• ·•· ;H!HU ... ; . . . ; ... -:--;--------i .. ;--- ... ; .. ; ... ---; _, ; ... . ~ : ; . ; . ...... ~ .. . ; ........ ; .. ~ ...... ; .. ~ ........ ~. ! · ·· -- -~ --~- .... . ; ... ; ... ~H;HH•H~H;H- ... ;H+H .. . ; .. ; ... H-•~•·i-•·••H~--;--• HH~H-; ........ ! .. ~·-• ---;--~HHHH;H~HP ... ;H~U• ... ; ... ; .. . trop déprimé ············· ·· ······ · ········- sommeil ................ . .......................... . appréh. ------·················· non déprimé------ divers · ·····----······················· Induction Non satisfaisante .......................... . Rapide ...... .. _ _ _ _ _ Modérée ............... - ............................ . Lente ...................... . ..... . .................. .. . . 1201 +··· ····H····; ··i ·· · ···; ··;··· .... ;+•·i-~: ...-:--..;-;-··-+• ;-•• ···H -'~+ ····;. ~··· ···;···; ···•------------- Période · opératoire 100 · ··H· ·· ···H······••;•+····· · · H···· ···:+·······;• ·;·····••:••;· · · ···;••:••· ··•• : ••;••· ·••;-+•·· : : : : 80 _ ! ;··········;··· ·+·'.·······;··;··· ··••;••~···· ·· • •;••;· · · ··• •;• •·;······+ • ;••· ... ; ... ;••····••;•{·····••;•+·· ··;···;··· 80 ··+·:·······!··'.··· ·• • ;••:···· · ···: · ·:··· ··•·;·•~······· • ; •• ;· · ····• •;••·;··· ·· · ·· : ·• ·; • • · . .. ; . . ;••······;••;••··· •· ;+•· ···;···;··· 40 -+ ·: ···· ···+i .. ·•• ;• +·· ··· ·; +· · ····;··~··· ··· ·;·· ;· ·· · · · ••;••·;· · ·· ·· -+· · ;· • · ···~··;· · ·· ····;••:••· ·••;+•· ... · · +-· 20 -·l ;········H··· ·••;••'. · · ····· ·;+·· ····:•• ; ••·· ···; ·· ; ·· ···· · ·;···;·· ··· ·+· · ; · · · : : ; : ···· ; · ·> ······;··· 0 -++·······H··· ···H······+r· · ··l ;·· il l ! ·1 ! · ·· H· · ··· ·· H·······H··· ······l·· · 15 30 4S 15 30 45 15 30 45 Position i 1 Code: Pouls Resp. 0 TA. Mx: v· min. : /\ Non satisfaisante Relâchement Cyanose Mucosités Transpiration Rapide Réveil Modéré bon médiocre mauvais Lent ! absents vomissements légers excessifs Excit. : lég ............... forte .............. . Intubation trachéale Voie : Buccale - Nasale État du malade en fin d'interveµtion : Bon - Moyen - Mauvais Agents anesthésiques Principal . .. . .... ... . . ..... . ..................... . ........ Technique . ..... - ................................... Quantité Secondaire . .............................. . ............... . . . Technique ............................... .. ........................... . ............ . .......................... . Opération pratiquée-----------························ · ··· ··· · ···························· Opérateur ... ....... . .... . ..... . ....... . ..... . ..................... ..... ........ Aide.,_... _ _ _ Anesthésiste .. .. ............ ....... ...... .. .. ... ... .. ....... . .................. ... . . . . ................... . ......... .. .... .. .... . ........... . ..... . ... . EXAMENS PRÉ-OPÉRATOIRES SOINS POST-OPÉRATOIRES R. O. C ........................ . .... .. . ..... TA ..................... Poids.... . .... .......... .. Prescriptions ordonnées par : Urines Diurèse ... ......... ........... . . .. . ................. . ....... ... . . . . ... ... .. .. .. . ..................................................................................... , _____ _ Alb. · ·· ··· ························································--- ·· ···· · ·· ···· ·· ············· ···· · ·· ·· ··· ·· ·················· ·· · ·················-~-················· · Sucre ................ . . . ... .... ........ . ........ . .... .. .... .. ... . .. ... . . ... . .... . C. cét .............................................................................. . Cyto ............. .. ... . ....... . . ......... .......... ... ...... . .. . .. ..... ..... · ....... . Divers . ... .. ... . . ... . ...... . ..... ..... . .... . .... . ... .. . ........ ... . ........ ...... . Sang. -G. R ............... .. ..... ..... ............ .. ..... . · -- ·· ··-· . -·· . .. . . ..... . G. B.---·········· · .... .. . ..... Poly .................... . Taux d'hémoglobine ... '. ........ ~ ............................. . Temps de saignement .. .......... .... . . . _. ................. : ... . Temps de Coagulation .... .......... .. .. .. . . . . . ... ...... .. ... . Groupe .... . .......................... Rh ...... . ................ . .. .. ........ . Glycémie . ... .. . ................. : .. . ................. . .... : .. . . ... .......... . Urée . ...... . .................. .. ....... · ............................... . . ·-···· ... .. - VAN SLYKE ................... . ............ . ............................... .. .... . .. . ..... .. ........ ... . Antécédents Respir .................................................................................... · .............. .-. • . . ....... ....... . ..... ..... .... .... ............. t .. ••···· .. •• ... • ......... ..... . ... .... . . . . ......... .. . . ............................................. • .......... . Suites post-opératoires Circ ............................................... . ......... . .............. · . .................................. .. Retour consc . comp ... _ ... . .. .......... · · · ·· ··· ······ ·· ··· ········· : ······ · ········ ·· ····· Schock ·-········ · ···· ······································ · ·· · ·················· · ···· ·· ·· · · ····· ·· · ···· ·· · · G. Ù . . ...... ..... ........ . ... ... ........................... .... ........ . ..... .... . . . . ... . ..... . ... .. · ... .. .... . Dig . ... ... ......... ... .... ... ... . ... .... ....... ....... · ... ... .... . ...... , ................. · . ........... . ..... . ..... . Phlébite . ... . ··· ···· ···· ··:·· ········ ···Emb. pulm ......................................... . Aut . res aèc. c. vase .. ....... .. .. . . ... ........ . ...... .. ·· · ·············-····················· .. S.N . . ....... .... . .. ..................... .. ....... . ................... .. ...... , ..................................... . Ace. resp . ........................... . ..... ... ......................................................... . .......................................................................................... _ .. _____ _ Divers ........................... . ...... . .............................................. . . .... ..................... . Nausées, vomiss ..... _ ...................... Parésie int, ............................ . Conclusions . . ........ ---······················ · ······························· .. ······ Céphalées ..................................................................... _ _ _ _ Tr. Urin ...................................... . ................... ... .......... . ..... . ................... . COMMENTAIRES GÉNÉRAUX Lever .... .......... ..... ..... .......... .......... . ............. ... .................... .... .............. . .... . . Divers .... . .. .. . . .......... .. . . ............... ............ . ......... . .... . ........ . . ....... ............. .. État à sortie ............ .. ............ ... ........... ..... ....... . ................... . ................ . Op. l 2 3 4 5 6 7 8 Temp. Signature - - - - - - - - - Pouls TABLE DES MATIÈRES Pages Historique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Rappels de Physiologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 La pré-Médication . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Stades et signes de l'anesthésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Schéma de Guedel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Classification des anesthésies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Anesthésie générale par inhalation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Etude des différents produits employés . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Techniques et appareils . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Pratique des différentes anesthésies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 L'anesthésie après intubation trachéale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 Méthodes d'intubation trachéale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Avantages et inconvénients de l'intubation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 L'anesthésie intra-veineuse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Accidents de l'anesthésie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 L'anesthésie chez l'enfant....................................... 53 La rachi-anesthésie ...................... ,...................... 55 L'anesthésie par réfrigération.................................... 59 Le curare : propriétés - action . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Emploi du curare en anesthésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Modèle de fiche d'anesthésie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Couverture Page de titre Historique Rappels de physiologie La pré-médication Stades et signes de l'anesthésie Classification des anesthésies L'anesthésie générale Techniques et appareils Pratique des différentes anesthésies L'anesthésie après intubation trachéale L'anesthésie intraveineuse Accidents de l'anesthésie L'anesthésie chez l'enfant La rachi-anesthésie L'anesthésie par réfrigération Le curare. Son emploi en anesthésie Modèle de fiche d'anesthésie 4e de couverture